顔が腫れる肺癌―上大静脈症候群と「小さな細胞」が教える治療戦略

所見の整理

・60歳男性、主訴は呼吸困難。 ・顔面、頸部、右上肢の腫脹：これらはいずれも上大静脈（SVC）へ還流する領域である。左上肢も本来SVC領域だが、右側優位の腫脹は右腕頭静脈〜SVCの閉塞でよく見られる。上大静脈症候群（SVC症候群）を考える。 ・胸部エックス線写真（A）：右肺門部から縦隔にかけて腫瘤影がみられる。肺門部（中枢側）に発生する腫瘍であることが示唆される。 ・喀痰細胞診Papanicolaou染色（B）：細胞質がごく乏しく、核/細胞質比（N/C比）の非常に高い小型の腫瘍細胞が、散在性ないし緩い集塊として認められる。核は裸核様で、互いに押し合うように並ぶ（nuclear molding：核の圧排像）こともある。

診断へのプロセス

肺門部の腫瘤影と、N/C比の高い小型細胞の組み合わせから、肺小細胞癌が最も考えられる。腺癌は末梢肺野に発生することが多く、細胞診では細胞質が比較的豊富で、乳頭状・腺腔状の重積性集塊をつくりやすい。扁平上皮癌も中枢型が多いが、細胞質が豊かで角化（Papanicolaou染色でオレンジ色）を示す点で区別できる。 SVC症候群は、腫瘍そのもの、あるいは腫大した縦隔リンパ節（右気管傍リンパ節など）がSVCを外から圧迫・浸潤して静脈還流が妨げられる病態である。原因の大部分は悪性腫瘍で、なかでも肺癌、とくに急速に増大し縦隔リンパ節転移をきたしやすい小細胞癌が代表的である。

病期の考え方

腫瘍がSVCに直接浸潤していればT4（大血管浸潤）、縦隔リンパ節転移が原因であればN2以上となり、いずれにしても少なくともⅢ期の局所進行癌である。小細胞癌では臨床的に、病変が一側胸郭内（対側縦隔・両側鎖骨上窩リンパ節を含む）にとどまり、根治的放射線照射野に収まる「限局型（LD：limited disease）」と、それを超える「進展型（ED：extensive disease）」に分けて治療方針を決める。本例は提示された情報の範囲で遠隔転移を示す所見はなく、限局型として扱うのが妥当である。

設問の考え方

小細胞癌は増殖が速く早期から転移しやすい一方、化学療法と放射線療法への感受性が非常に高い。限局型では、プラチナ製剤（シスプラチン）とエトポシドの併用化学療法に胸部放射線療法を同時に行う化学放射線療法が標準治療となる。手術の適応は、リンパ節転移のないごく早期（Ⅰ期）に限られる。SVC症候群も、小細胞癌であれば化学療法・放射線療法で腫瘍が縮小することで改善が期待できる。

肺小細胞癌の特徴

・肺癌全体の約10〜15%を占める。喫煙との関連が非常に強い。 ・肺門部（中枢側）に好発し、縦隔リンパ節へ早期に広がる。増殖が速く、脳・肝・骨・副腎などへ早期に遠隔転移する。 ・神経内分泌細胞由来で、免疫染色ではクロモグラニンA、シナプトフィジン、CD56などが陽性となる。 ・腫瘍マーカー：NSE（神経特異エノラーゼ）、ProGRP（ガストリン放出ペプチド前駆体）。 ・腫瘍随伴症候群：抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）による低ナトリウム血症、異所性ACTH産生によるCushing症候群、Lambert-Eaton筋無力症候群（LEMS）など。

病期と治療

・限局型（LD）：病変が一側胸郭内（同側肺門、両側縦隔、両側鎖骨上窩リンパ節まで）にとどまり、一つの照射野に含められるもの。化学療法（シスプラチン＋エトポシド）と胸部放射線療法の同時併用が標準。CR例には予防的全脳照射（PCI）。 ・進展型（ED）：LDの範囲を超えるもの（遠隔転移、悪性胸水など）。化学療法（プラチナ製剤＋エトポシド、あるいはシスプラチン＋イリノテカン）が中心で、現在は免疫チェックポイント阻害薬の併用が標準的である。 ・Ⅰ期（T1〜2N0）の場合のみ手術＋術後化学療法が選択肢となる。 ・化学療法の初回奏効率は高いが、再発しやすく、再発後は治療抵抗性になりやすい。

上大静脈症候群（SVC症候群）

・原因：悪性腫瘍が大半を占め、肺癌（特に小細胞癌）と悪性リンパ腫が代表的。ほかに胸腺腫、縦隔胚細胞腫瘍、カテーテル留置に伴う血栓など。 ・症状：顔面・頸部・上肢の浮腫、頸静脈怒張、前胸部の表在静脈怒張（側副血行路）、呼吸困難、頭痛、臥位での症状増悪。重症では喉頭浮腫による気道閉塞や脳浮腫をきたす。 ・治療：原疾患の治療が基本。小細胞癌や悪性リンパ腫など化学療法・放射線療法に感受性の高い腫瘍では、それらによる腫瘍縮小で改善が期待できる。重篤な症状があり急いで解除が必要な場合は、血管内ステント留置が行われる。組織診断前に放射線照射を行うと診断が困難になることがあるため、可能な限り先に組織診断をつける。