臍のまわりが痛むのはなぜ？―発生学で読み解く回腸の内臓痛

本問は、腸管の攣縮（けいれん性の強い収縮）によって生じる「内臓痛」が、腹壁のどこに感じられるかを問う一般問題である。

図の読み方

図は患者の腹部を正面から見たもので、①は心窩部（みぞおち）、②は患者の右側腹部、③は臍部（臍周囲）、④は患者の左側腹部、⑤は下腹部（恥骨上部）に位置する。正面図なので、図の向かって左が患者の右側である点に注意する。

内臓痛の性質

腹痛は、発生の仕組みから内臓痛・体性痛・関連痛に分けられる。内臓痛は、管腔臓器の伸展・攣縮や被膜の急な伸展などが、臓器に分布する自律神経（交感神経）に伴走する求心性線維を介して伝わる痛みである。臓器からの神経支配は左右両側性で、分布密度も低いため、痛みは局在がはっきりしない鈍い痛み・差し込むような痛みとなり、腹部の正中線上で自覚されることが多い。悪心・嘔吐・冷汗などの自律神経症状を伴いやすい。

痛みを感じる高さを決めるもの

内臓痛がどの高さの正中部に感じられるかは、その臓器が発生学的に前腸・中腸・後腸のどれに由来するか（すなわち、どの脊髄分節に入力するか）でおおよそ決まる。 ・前腸由来（胃、十二指腸近位部、肝・胆道、膵）：心窩部 ・中腸由来（十二指腸遠位部〜空腸・回腸、虫垂、上行結腸、横行結腸の口側約2/3）：臍周囲 ・後腸由来（横行結腸の肛門側約1/3〜下行結腸、S状結腸、直腸上部）：下腹部 回腸は中腸由来であり、その攣縮による内臓痛は臍周囲（主にTh10の皮膚分節の高さ）に感じられる。したがって③が該当する。

腹部の9分画

左右の鎖骨中線を延長した2本の縦線と、肋骨弓下縁を結ぶ線・左右の上前腸骨棘（または腸骨稜）を結ぶ線の2本の横線で腹部を9つに分ける。上段は右季肋部・心窩部（上腹部）・左季肋部、中段は右側腹部・臍部・左側腹部、下段は右腸骨部（右鼠径部）・下腹部（恥骨上部）・左腸骨部（左鼠径部）である。本問の①〜⑤はこのうちの心窩部、右側腹部、臍部、左側腹部、下腹部に相当する。

腹痛の3つの型

・内臓痛：臓器の伸展、攣縮、虚血、被膜の伸展などで生じる。交感神経に伴走する求心性線維（C線維が主体）を介して伝わる。鈍く局在不明瞭で正中に感じられ、周期的に強弱をくり返す疝痛となることがある。悪心・嘔吐、冷汗、顔面蒼白などを伴いやすい。 ・体性痛：炎症などが壁側腹膜や腸間膜、横隔膜に及んだときに、脊髄神経（体性神経）を介して生じる。鋭く持続的で、病変のある部位にはっきり局在する。体動で増強し、圧痛、筋性防御、反跳痛（ブルンベルグ徴候）などの腹膜刺激症状を伴う。 ・関連痛：内臓からの求心性線維と同じ脊髄分節に入る皮膚の領域に、痛みが投影されて感じられるもの。例として、胆嚢疾患での右肩・右肩甲部痛、横隔膜刺激による肩痛、心筋梗塞での左肩・左腕痛、尿管結石での鼠径部・陰部への放散痛などがある。

虫垂炎の痛みの移動

虫垂は中腸由来のため、初期には内臓痛として心窩部〜臍周囲の漠然とした痛みで始まる。炎症が虫垂周囲の壁側腹膜に及ぶと体性痛となり、右下腹部（マックバーニー点付近）に限局した痛みへ移る。内臓痛と体性痛の違いを理解するのに好適な例である。

主な皮膚分節の目安

・Th4：乳頭の高さ ・Th6〜7：剣状突起（心窩部）の高さ ・Th10：臍の高さ ・L1：鼠径部の高さ