尿に漏れ出す小さな蛋白―尿中β2-ミクログロブリンが映す近位尿細管のSOS

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  クレアチニンクリアランス

   クレアチニンは筋肉で産生され、糸球体で濾過されたあと尿細管でほとんど再吸収されない物質であるため、そのクリアランス（通常24時間蓄尿で測定）は糸球体濾過量（GFR）の近似値として用いられる。ただし近位尿細管からわずかに分泌されるため、真のGFRよりやや高めに出る（特に腎機能が低下するほど分泌の割合が増え、過大評価の程度が大きくなる）。評価の対象は糸球体の濾過機能であり、近位尿細管の再吸収機能の指標ではない。

2. ×b.  濃縮試験〈Fishberg試験〉

   Fishberg濃縮試験は、前日から水分摂取を制限したうえで翌朝の尿を採取し、尿比重や尿浸透圧がどこまで上がるかを調べる検査である。尿の濃縮は、ヘンレループによる髄質の浸透圧勾配形成と、抗利尿ホルモン（バソプレシン）の作用による集合管での水再吸収によって成り立つ。したがって遠位ネフロン（ヘンレループ〜集合管）の機能の指標であり、近位尿細管機能の指標ではない。正常では尿比重1.025以上（尿浸透圧850 mOsm/kg程度以上）まで濃縮される。脱水の危険があるため現在は実施される機会が少ない。

3. ×c.  パラアミノ馬尿酸〈PAH〉クリアランス

   PAHは糸球体で濾過されるうえに近位尿細管から盛んに分泌されるため、低い血中濃度では1回腎臓を通過するだけで血漿からほぼ完全（約90%）に除去される。このためPAHクリアランスは有効腎血漿流量（ERPF）の指標として用いられ、ヘマトクリット値で補正すれば腎血流量も求められる。PAHの分泌自体は近位尿細管で行われ、高濃度負荷時の最大分泌量（TmPAH）は近位尿細管の分泌能を反映するが、PAHクリアランスそのものは腎血漿流量の指標として扱われ、近位尿細管障害の指標とはされない。

4. ×d.  イヌリンクリアランス

   イヌリンは植物由来の多糖類で、糸球体で自由に濾過され、尿細管で再吸収も分泌もされず、体内で代謝もされない。そのため濾過された量がそのまま尿中に出てくる、すなわちイヌリンクリアランスはGFRそのものに等しく、GFR測定のゴールドスタンダードである。糸球体機能の指標であり、近位尿細管機能の指標ではない。点滴静注と採血・採尿を要するため、日常診療では推算GFR（eGFR）やクレアチニンクリアランスで代用されることが多い。

5. ○e.  尿中β2-ミクログロブリン

   β2-ミクログロブリンはHLAクラスI分子の軽鎖として全身の有核細胞表面に存在する低分子蛋白（分子量約11,800）で、血中に遊離したものは糸球体で自由に濾過され、その大部分が近位尿細管で再吸収・異化される。近位尿細管が障害されると再吸収されずに尿中へ大量に排泄されるため、尿中β2-ミクログロブリンの増加は近位尿細管障害を示す。カドミウム中毒（イタイイタイ病）、Fanconi症候群、アミノグリコシド系抗菌薬やシスプラチンなどによる薬剤性腎障害、間質性腎炎などで上昇し、早期の尿細管障害の検出に用いられる。なお、β2-ミクログロブリンは酸性尿（pH 6未満程度）で分解されやすく低値に出ることがあるため、同じく低分子蛋白で安定なα1-ミクログロブリンも併用される。