「検査で見つからないだけでは？」―保証が届かない不安、心気障害を見抜く

所見の整理

・35歳女性、心窩部不快感が1年以上持続している。 ・4か所の医療機関を受診し、そのたびに精密検査を受けたが、症状を説明できる器質的異常は見つかっていない。 ・医師の説明に納得せず、「がんのような重い病気ではないか」「検査で見つからないだけ」「医師が隠しているのでは」と疑い、不安を強めている。 ・同様の精密検査を再び求めている。

診断へのプロセス

まず、繰り返しの精査で異常がないことから、身体疾患で症状を説明することは難しい。そのうえで本例の中心にあるのは「症状そのもの」よりも「重大な病気にかかっているのではないか」という観念へのとらわれである。医学的に否定されても安心が得られず（保証の無効）、医療機関を渡り歩き（ドクターショッピング）、検査を繰り返し求めるという行動がそろっている。これは心気障害（心気症）の典型像である。 鑑別として押さえるべき点は次のとおりである。 ・抑うつ気分や興味・喜びの喪失といったうつ病の中核症状の記載はない。 ・不安は漠然と多方面に向かうのではなく、「特定の重い病気」に一貫して向いている。 ・薬物を求める行動はなく、要求しているのは検査である。 ・「医師が隠しているのでは」という疑いはあるが、訂正不能な妄想とまではいえず、ほかに幻覚や思考障害など統合失調症を示唆する所見もない。 以上より、身体表現性障害に含まれる心気障害が最も考えられる。

身体表現性障害（ICD-10 F45）の主な病型

・身体化障害: 多彩な身体症状を長期間（2年以上）繰り返し訴える。症状そのものが訴えの中心である。 ・心気障害: 特定の重大な疾患（がん、心疾患など）にかかっているという観念へのとらわれが中心である。 ・身体表現性自律神経機能不全: 心臓・消化管・呼吸器など自律神経支配の臓器の症状を訴える。 ・持続性身体表現性疼痛障害: 説明できない持続的で強い疼痛が中心である。 なお、「身体表現性障害」という名称は旧来の分類に基づく。

現在の分類

・DSM-5（米国精神医学会の診断基準）では「身体症状症および関連症群」に再編された。身体症状が目立ち、それへのとらわれが強い場合は身体症状症、身体症状は軽いか無く、病気にかかっていることへの不安が中心の場合は病気不安症に分類される。 ・ICD-11（世界保健機関の国際疾病分類 第11版）では、心気症（hypochondriasis）は強迫症および関連症群に位置づけられている。

心気状態の鑑別

・うつ病: 抑うつ気分・興味の喪失を伴う。重症例では心気妄想（貧困妄想・罪業妄想とともに微小妄想の一つ）が出現する。 ・統合失調症: 奇異な体感幻覚や訂正不能な身体妄想を伴う。 ・妄想性障害（身体型）: 身体に関する妄想が単一で持続し、訂正不能である。 ・全般性不安障害: 心配は多方面に及び浮動的である。 ・詐病・作為症: 意図的に症状をつくり出す点で異なる。

対応の原則

不必要な検査の反復は、病気への確信を強め、医原性の合併症も招くため避ける。一人の主治医が定期的に診察して受容的な関係を築き、症状による生活上の困難に焦点を当てる。認知行動療法が有効であり、抑うつや不安の合併があれば選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）などの薬物療法も検討する。