円の中に波打つ線―シェーマが語る肛門診察の記録術

診療録（カルテ）には、所見の部位・大きさ・性状を正確に残すため、臓器ごとに決まった模式図（シェーマ）を描いて記録することが多い。本問は、図の形からどの部位の模式図かを見分ける問題である。

各図の見分け方

・①: 大きな円を点線で十字に4分割し、中央に小円、外上方に点線の突出部がある。中央の小円が乳頭・乳輪、点線の突出部が腋窩方向へ伸びる乳腺組織（腋窩突出部）であり、乳房の模式図である。 ・②: 上下にまつげのついた眼瞼があり、中央に円形の角膜（黒目）が描かれている。眼（前眼部）の模式図である。 ・③: 外側の円の内側に、花びら状に波打つ閉じた線がある。外側の円が肛門縁、内側の波状線が歯状線（直腸粘膜と肛門上皮の境界で、肛門柱の下端が波打って見える）に相当し、肛門の模式図である。 ・④: 楕円形の輪郭の中に、上方から下方へ斜めに伸びる線がある。この線はツチ骨柄（鼓膜の内側に付着するツチ骨の一部が透見されたもの）であり、鼓膜の模式図である。 ・⑤: 円の中央に横長の小さな楕円がある。円が子宮腟部、中央の楕円が外子宮口であり、腟鏡で観察した子宮頸部の模式図である。 したがって、肛門の診察に用いるのは③である。

肛門部の解剖と歯状線

歯状線（櫛状線）は、肛門縁から約2cm口側にある波状の線で、発生学的に内胚葉由来の直腸粘膜（円柱上皮）と外胚葉由来の肛門上皮（重層扁平上皮）の境界にあたる。歯状線より口側は自律神経支配で痛覚に乏しく、肛門側は体性神経（陰部神経）支配で痛覚が鋭い。このため内痔核は痛みが少なく出血で気づかれやすいのに対し、外痔核（特に血栓性外痔核）や裂肛は強い痛みを伴う。

肛門所見の記載

・部位は時計の文字盤で示す。砕石位（仰向けで両脚を開いて挙上する体位）で腹側（陰嚢・腟側）を12時、背側（尾骨側）を6時とする表記が一般的である。実際の診察は左側臥位で膝を曲げるシムス位で行うことも多いが、記録は同じ時計表示に換算して書く。 ・内痔核は砕石位で3時・7時・11時方向に好発する。 ・裂肛は後方（6時）に最も多く、次いで前方（12時）に多い。

模式図（シェーマ）の意義

所見を文章だけで書くと位置関係があいまいになりやすい。臓器ごとの定型の図に書き込むことで、他の医療者にも正確に伝わり、経過の比較もしやすくなる。