生後6時間のタイムリミット―重症新生児仮死から脳を守る低体温療法

所見の整理

・在胎39週5日、出生体重3,300g → 正期産・適正体重の児。妊娠経過に問題はない。 ・常位胎盤早期剝離による緊急帝王切開 → 胎盤が子宮壁から急に剝がれるため、胎児への酸素と血液の供給が突然途絶え、重い低酸素・虚血（仮死）の原因となる。 ・Apgarスコア1点（1分）、3点（5分）、5点（10分）→ 1分値0〜3点は重症仮死に相当する。5分値・10分値が低いまま推移しており、10分値が5点以下であることは神経学的予後不良を予測する重要な指標である。 ・新生児蘇生後も人工呼吸管理が必要（自発呼吸が不十分）。 ・臍帯動脈血pH 6.9 → 高度のアシドーシスで、出生前後に強い低酸素・虚血にさらされたことを示す。 ・傾眠状態、四肢の筋緊張低下、吸啜（乳首を吸う反射）の消失 → 意識・筋緊張・原始反射のいずれにも異常があり、中等症以上の脳症（新生児脳症）を示す所見である。 ・一方、FIO2 0.3でSpO2 96％と酸素化は保たれ、心音にも異常はなく、外表奇形もない。

診断と治療の考え方

周産期の明らかな低酸素・虚血のエピソード（常位胎盤早期剝離）、重症新生児仮死（Apgar 10分値5点、pH 6.9、10分以上の蘇生・人工換気）、および中等症以上の脳症所見（意識障害・筋緊張低下・吸啜消失）がそろっており、低酸素性虚血性脳症（HIE）と診断できる。 HIEでは、低酸素・虚血の直後だけでなく、数時間〜数日かけて進む二次的な神経細胞死（二次性エネルギー不全）が脳障害を大きくする。この二次的障害を抑える目的で、在胎36週以上の中等症〜重症のHIEには、生後6時間以内に低体温療法（脳低温療法）を開始するのが標準治療である。本児は生後30分で、適応条件をすべて満たしており、直ちに導入を準備すべきである。

Apgarスコア

出生1分後と5分後（低値なら5分ごとに20分まで）に、心拍数、呼吸、筋緊張、反射（刺激への反応）、皮膚色の5項目を各0〜2点で評価する。7〜10点は正常、4〜6点は軽症仮死、0〜3点は重症仮死とされる。1分値は出生直後の状態、5分値以降は蘇生への反応と神経学的予後との関連が強い。

低酸素性虚血性脳症（HIE）

・原因：常位胎盤早期剝離、臍帯脱出・臍帯圧迫、子宮破裂、母体の心肺停止など、分娩前後の急激な低酸素・血流低下。 ・病態：一次的なエネルギー不全の後、いったん回復したようにみえる時期（潜在期、生後数時間）を経て、6〜72時間後ごろに二次性エネルギー不全が起こり、神経細胞死が進む。低体温療法はこの潜在期に開始して二次的障害を抑えることを狙う。 ・重症度評価：Sarnat分類が用いられる。軽症（過覚醒、筋緊張正常〜亢進）、中等症（傾眠、筋緊張低下、原始反射の減弱、けいれん）、重症（昏迷・昏睡、弛緩、反射消失）。 ・合併症：けいれん、多臓器障害（腎障害、心筋障害、肝障害、凝固障害）、PPHNなど。後遺症として脳性麻痺、てんかん、知的障害がある。

新生児低体温療法の要点

・対象：在胎36週以上、出生体重1,800g以上程度で、重症仮死の指標と中等症以上の脳症所見を満たす児。 ・開始時期：生後6時間以内（できるだけ早く）。実施できない施設では、冷却可能な施設への搬送を急ぐ。 ・方法：全身冷却（冷却マットなど）で深部体温を33〜34℃に72時間維持し、その後1時間に0.5℃程度のゆっくりした速度で復温する。 ・注意点：徐脈、血圧低下、凝固異常、血小板減少、皮下脂肪壊死などの副作用を監視する。

新生児蘇生（NCPR）の基本

出生直後は呼吸の確立が最優先で、保温・気道確保・皮膚刺激で有効な呼吸がなければ、生後60秒以内に人工呼吸を開始する。有効な人工呼吸を30秒行っても心拍数60/分未満が続けば、胸骨圧迫を人工呼吸と組み合わせて行う（3：1）。