経口から皮下へ切り替えたその時に―モルヒネで見逃してはいけない「便秘」と「呼吸数低下」

所見の整理

・78歳の高齢女性。脾臓原発の悪性リンパ腫で6年間薬物療法を続けたが再発を繰り返し、抗癌薬による治療は行わない方針となった。現在は症状緩和を中心とする緩和ケアの段階である。 ・再発による脾腫（左季肋下に4cm触知、圧痛あり）に伴う癌性疼痛に対し、1週間前からモルヒネの経口投与を開始したが、疼痛が増強して入院した。 ・バイタルサインは安定しており、呼吸数14/分、SpO2 96%と現時点で呼吸抑制はない。 ・入院後に嚥下障害が出現したため、モルヒネを経口投与から持続皮下注射に切り替えた。

設問の考え方

本問で問われているのは、病気そのものの症状ではなく、モルヒネを使用する際に注意すべき副作用である。オピオイド（モルヒネなど麻薬性鎮痛薬）の主な副作用は、便秘、悪心・嘔吐、眠気であり、頻度は低いものの最も重篤なのが呼吸抑制である。 さらに本例では、①投与経路の変更（経口から皮下）、②疼痛増強に伴う増量が見込まれること、③高齢であること、という副作用が出やすい条件が重なっている。経口モルヒネは肝臓での初回通過効果を受けるため生体内利用率が低く、皮下・静脈内投与では経口の約1/2～1/3の量で同等の効果が得られる。換算を誤ったり急速に増量したりすると、相対的な過量となって眠気や呼吸抑制が出やすい。また、高齢者では腎機能低下によりモルヒネの活性代謝物（モルヒネ-6-グルクロニド）が蓄積しやすい。 したがって、オピオイド投与中を通じて続く代表的副作用である便秘と、過量投与時に生命に関わる呼吸抑制の徴候である呼吸数低下に注意する必要がある。

オピオイドの主な副作用と対策

1. 便秘：最も頻度が高い。耐性がほとんどできないため、投与開始時から浸透圧性下剤や大腸刺激性下剤を予防的に併用する。難治例には末梢性μオピオイド受容体拮抗薬（ナルデメジン）が用いられる。 2. 悪心・嘔吐：投与開始時や増量時に多い。延髄の化学受容器引金帯（CTZ）の刺激などによる。多くは1～2週間で耐性ができて軽快する。制吐薬としてドパミン受容体拮抗薬（プロクロルペラジンなど）が使われるが、錐体外路症状に注意する。 3. 眠気：投与開始時や増量時にみられ、数日で軽減することが多い。持続・増悪する場合は過量や腎機能低下などを疑う。 4. 呼吸抑制：頻度は低いが最も重篤。呼吸数の減少として現れ、通常は強い眠気が先行する。拮抗薬はナロキソン。ナロキソンは作用時間がモルヒネより短いため、再び呼吸抑制が起こらないか観察を続ける。 5. その他：せん妄、口渇、排尿障害（尿閉）、瘙痒感、ミオクローヌスなど。

投与経路の変更とオピオイドスイッチング

経口投与が困難になった場合は、皮下注射・静脈内投与、貼付剤、坐剤などへ投与経路を変更する。モルヒネは経口投与では初回通過効果を受けるため、皮下・静脈内投与は経口の約1/2～1/3量で同等とされる。換算後も効果と副作用を観察し、用量を調整する。

腎機能とモルヒネ

モルヒネはおもに肝臓でグルクロン酸抱合され、活性代謝物のモルヒネ-6-グルクロニド（M6G）は腎臓から排泄される。腎機能が低下すると蓄積して眠気や呼吸抑制を起こしやすく、高齢者や腎障害例では慎重に用いるか、オキシコドンやフェンタニルなど他のオピオイドへの変更を検討する。