糖尿病ケトアシドーシスの「その奥」を見る―職場の人間関係が健康を左右するSDHの考え方

症例の整理

58歳男性が意識障害で搬入され、糖尿病ケトアシドーシス（DKA）と診断された。DKAはインスリン作用の高度な欠乏により高血糖・ケトン体蓄積・代謝性アシドーシスを来す病態であり、本例の直接の誘因はインスリン治療の自己中断と考えられる。頻呼吸（呼吸数24/分）はアシドーシスを呼吸性に代償しようとするKussmaul呼吸を反映し、BMIは58÷1.74²≒19.2と痩せ型で、インスリン分泌の乏しいタイプの糖尿病であることもうかがわれる。

設問の考え方

本問では、病気が起こった経緯を「生物学的要因（疾患・症状・身体所見）」「個人の行動（生活習慣）」「その行動に影響する社会的条件」の層に分けて考える。 ・最も表層：意識障害（症状）、頻呼吸（身体所見） ・医学的要因：糖尿病（基礎疾患） ・個人の行動：不規則な食事、飲酒量の増加、治療の自己中断 ・社会的条件：職場の人間関係の悪化、離婚後の独居（社会的孤立） 社会的な健康規定要因（SDH）は、個人がどう行動するかを方向づける「社会的・経済的な環境や条件」を指す。本例では2年前の職場の人間関係の悪化を境に、欠勤・食生活の乱れ・飲酒増加・治療中断が連鎖しており、その出発点となった職場環境の問題（③）がSDHに該当する。なお下線部ではないが、16年前からの独居で異変の発見が遅れたことも、社会的支援の乏しさという点でSDHの一つといえる。

SDH（Social Determinants of Health）とは

「健康の社会的決定要因」「健康の社会的規定要因」などと訳され、人が生まれ、育ち、働き、暮らし、年を重ねる環境や、それを形作る社会的・経済的条件が健康に与える影響を指す概念である。病気の原因は遺伝や生活習慣といった個人の要因だけでなく、その背後にある教育・所得・雇用・住環境・社会的つながりなどにも存在し、これらは個人の努力だけでは変えにくいため、健康格差の主要な原因となる。

WHO欧州事務局による10項目（The Solid Facts）

①社会格差（社会経済的地位による健康の勾配）、②ストレス、③幼少期（人生のスタート）、④社会的排除、⑤労働（職場環境）、⑥失業、⑦社会的支援（社会的つながり）、⑧薬物依存（アルコール・たばこを含む）、⑨食品（食料へのアクセス）、⑩交通。

臨床現場での意義

・治療中断や受診遅れの背景には、貧困、失業・職場ストレス、社会的孤立、住居の問題、教育・ヘルスリテラシーの不足などが隠れていることが多い。 ・疾患治療に加え、医療ソーシャルワーカー（MSW）との連携、社会資源の活用、就労支援などによる社会的処方が再発予防に重要となる。 ・日本の健康日本21（第三次）でも、社会環境の質の向上と健康格差の縮小が柱として掲げられている。

糖尿病ケトアシドーシス（DKA）の要点

主に1型糖尿病（インスリン依存状態）でインスリン中断や感染症を契機に発症する。高血糖、尿中・血中ケトン体陽性、アニオンギャップ開大性代謝性アシドーシス、脱水を来し、Kussmaul呼吸、アセトン臭、意識障害を呈する。治療は大量輸液、少量持続インスリン静注、カリウム補充が基本である。