「ただの風邪」が命取りに―抗甲状腺薬内服中の発熱は無顆粒球症を疑え

所見の整理

・73歳女性。1か月前に甲状腺機能亢進症と診断され、抗甲状腺薬を内服している。 ・5日前から37℃台の発熱と感冒様症状、2日前から39℃台の高熱が続いている。 ・体温39.2℃、呼吸数23/分とやや頻呼吸、SpO2 94％（room air）と軽度低下、血圧108/62mmHgとやや低め。咽頭は軽度発赤。 ・白血球1,200/μLで、分葉核好中球はわずか1％。好中球の絶対数は1,200×0.01＝約12/μLしかなく、ほぼゼロに近い。赤血球・Hbは軽度低下、血小板は26万と保たれている。 ・CRP 27mg/dLと著明高値。 ・TSHは抑制されたままだが、FT3・FT4は基準範囲内に収まっており、抗甲状腺薬は効いてきている。

診断へのプロセス

抗甲状腺薬（チアマゾール〈MMI〉やプロピルチオウラシル〈PTU〉）の重大な副作用に無顆粒球症がある。頻度は数百人に1人程度とまれだが、多くは内服開始後2〜3か月以内に起こるため、開始1か月で発熱と咽頭痛（感冒様症状）を訴える本例は典型的な経過である。白血球減少が顆粒球（好中球）に選択的で、血小板は保たれ、肝脾腫やリンパ節腫脹もないことから、急性白血病や再生不良性貧血のような汎血球減少をきたす疾患より薬剤性の無顆粒球症を考える。 さらに好中球数がほぼ0の状態で39℃台の高熱とCRP著明高値、頻呼吸・SpO2低下・血圧低めを伴っていることから、細菌感染症を合併した発熱性好中球減少症（febrile neutropenia：FN）であり、敗血症へ急速に進行しうる内科的緊急事態と判断する。

設問への考え方

好中球がほとんどない患者では、炎症所見や局所症状が出にくく、細菌感染があっという間に重症化する。したがって、原因薬である抗甲状腺薬を直ちに中止したうえで、血液培養を2セット採取し、結果を待たずに緑膿菌までカバーする広域抗菌薬を経験的に開始することが最優先となる。G-CSF（顆粒球コロニー刺激因子）製剤の投与や、病室での感染予防策（個室・無菌室管理）は状況に応じて併用する。

好中球減少症の定義

好中球数1,500/μL未満を好中球減少症（顆粒球減少症とほぼ同義）といい、500/μL未満の高度なものを無顆粒球症と呼ぶ。好中球数は「白血球数×（桿状核球＋分葉核球の割合）」で求める。

好中球減少をきたす原因

・腫瘍性：急性白血病、骨髄異形成症候群など ・骨髄機能不全：再生不良性貧血、巨赤芽球性貧血など ・感染症：敗血症、粟粒結核、ウイルス感染など ・薬剤性：抗甲状腺薬、解熱鎮痛薬、抗菌薬、抗ウイルス薬、向精神薬（クロザピンなど）、抗てんかん薬、H2受容体拮抗薬などの消化性潰瘍治療薬、抗悪性腫瘍薬など多岐にわたる

抗甲状腺薬の主な副作用

・無顆粒球症：頻度はまれ（数百人に1人程度）だが重篤。投与開始後2〜3か月以内に多い。 ・その他：皮疹・瘙痒感（比較的多い）、肝機能障害（PTUで重症肝障害の報告）、MPO-ANCA関連血管炎（PTUに多い）、MMIの妊娠初期投与による奇形など。 ・このため、投与開始後少なくとも2か月間は原則2週ごとに白血球分画を確認し、患者には「発熱・咽頭痛が出たら服薬を中止してすぐ受診する」よう指導しておく。

発熱性好中球減少症（FN）の初期対応

・好中球500/μL未満（または48時間以内に500/μL未満になる見込み）で、腋窩温37.5℃以上（口腔温38℃以上）の発熱があるものをFNという。 ・血液培養2セットを採取し、速やかに抗緑膿菌活性のある広域β-ラクタム薬を開始する。 ・広域抗菌薬で解熱しない場合は、培養結果・画像検査を見直し、抗真菌薬の追加などを考慮する。 ・薬剤性無顆粒球症では原因薬を中止し、G-CSF製剤の投与を検討する。