脚は動かなくても腕は使える―胸髄損傷の在宅生活を支える一台を選ぶ

症例の整理

35歳の男性が3mの高所から転落し、第10胸髄レベルの脊髄損傷と考えられる症例である。根拠は以下のとおりである。 ・上肢の筋力は正常であり、頸髄損傷は否定的である。 ・両側の腸腰筋・大腿四頭筋は筋収縮のみ（MMT 1）で、足関節の自動運動もなく、両下肢に高度の麻痺がある。 ・臍（Th10の皮膚分節）から下に両側性の感覚障害がある。 ・腱反射の減弱は受傷直後の脊髄ショックによるものと解釈できる。

設問の考え方

本問では、受傷後3か月経過しても下肢筋力が回復しない、すなわち両下肢の実用的な運動機能が失われたまま固定した場合を想定している。自宅での移動手段を選ぶときには、「上肢と体幹がどこまで使えるか」「下肢で体重を支えられるか」「移乗（ベッドと車椅子の乗り移り）を自分でできるか」を考える。 Th10レベルの損傷では、上肢は完全に保たれ、体幹筋（腹筋・背筋）も上部から中部まではおおむね機能するため、座位の保持は安定している。上肢の力でハンドリムを回して車椅子を自走でき、プッシュアップ（両手で体を持ち上げる動作）を用いてベッド・トイレ・自動車などへの移乗も自力で行える。一方、下肢は膝関節も伸ばせないため、下肢で体重を支えて歩くことはできない。長下肢装具と松葉杖・両側杖を用いた歩行訓練は可能であるが、エネルギー消費が大きく、実生活での主な移動手段にはなりにくい。 したがって、自宅療養で最も適切な福祉用具は、上肢で自走できる標準型車椅子である。

脊髄損傷の残存レベルとADL・移動手段の目安

・C4以上: 呼吸補助を要することがある。移動は電動車椅子（顎・呼気などで操作）、移乗はリフトや全介助。 ・C5: 肘屈曲・肩の運動は可能。手の機能はない。電動車椅子が主体で、室内は工夫した標準型車椅子の自走が可能な場合もある。移乗は介助が必要。 ・C6: 手関節背屈が可能。標準型車椅子の自走が可能（ハンドリムに工夫を要することが多い）。移乗は一部介助〜工夫で自立。 ・C7〜C8: 肘伸展が可能となり、プッシュアップによる移乗が自立しやすい。車椅子でのADLがほぼ自立。 ・Th1〜Th12: 上肢は正常で、車椅子でのADLは自立。胸髄中〜下位では長下肢装具と杖での歩行訓練が可能だが、主な移動は車椅子。 ・L1〜L3: 長下肢装具や短下肢装具と杖で屋内歩行が可能となる場合がある。 ・L4以下: 短下肢装具と杖などで実用歩行が可能になることが多い。

車椅子と福祉用具

・標準型車椅子: 後輪のハンドリムを使用者自身が回して進む。上肢機能が保たれていることが前提。 ・電動車椅子: ジョイスティックや顎・呼気などで操作する。上肢での自走が困難な場合に用いる。 ・リフト: 吊り具で体を持ち上げて移乗を介助する装置。

胸髄損傷患者の自宅療養で注意すべきこと

感覚障害部位（特に仙骨部・坐骨部）の褥瘡予防（除圧・プッシュアップの習慣化、除圧クッションの使用）、神経因性膀胱に対する間欠自己導尿、排便管理、段差解消や手すりなど住宅改修が重要である。Th6以上の損傷では自律神経過反射にも注意する。