発作が治まっても炎症は続く―喘息の「翌日の外来」で始めるべき長期管理

所見の整理と診断

19歳女性。小児喘息の既往と喘息の家族歴（母親・弟）があり、上気道炎が先行したのち喘鳴を伴う呼吸困難が出現した。両側全肺野で呼気時にwheezes（笛様音）を聴取し、末梢血好酸球は16％と増加している。頸静脈怒張・下腿浮腫・心音異常はなく、胸部エックス線写真も正常であるため、心不全や肺炎は否定的である。喫煙歴がなく若年であることからCOPD（慢性閉塞性肺疾患）も考えにくい。以上より、上気道感染を契機とした気管支喘息の発作（増悪）と診断する。体温36.2℃と発熱はなく、白血球数も正常範囲で、細菌感染を示す所見はない。先行した上気道炎はウイルス性と考えるのが自然である。

設問の考え方

救急外来では、短時間作用性β2刺激薬（SABA）の吸入や全身性ステロイドなどの発作治療を行ったと考えられる。症状が落ち着いたあとの翌日の外来で問われているのは、再発作を防ぐための長期管理薬（コントローラー）の開始である。 喘息の本体は気道の慢性炎症であり、発作が治まっても炎症は続いている。本例は常用薬のない、治療されていない喘息で、救急受診が必要なほどの発作を起こしている。このため、抗炎症作用の中心である吸入ステロイド（ICS）を基本とした長期管理を始める必要がある。救急受診するほどの発作を起こしたことを考えると、ICS単剤ではなく、長時間作用性β2刺激薬（LABA）を組み合わせた配合剤で始めるのが妥当である。喘息ではLABAを必ずICSと併用することが原則であり、配合剤はこの原則を確実に守れる点でも利点がある。

喘息治療薬の2つの役割

・長期管理薬（コントローラー）：毎日使い続けて気道炎症を抑え、発作を予防する薬。ICSが中心で、LABA、LAMA、ロイコトリエン受容体拮抗薬（LTRA）、テオフィリン徐放製剤などを組み合わせる。重症例では抗IgE抗体、抗IL-5/IL-5受容体抗体、抗IL-4受容体α抗体、抗TSLP抗体などの生物学的製剤や、経口ステロイドを使う。 ・発作治療薬（リリーバー）：発作時に症状を速く和らげる薬。SABAの吸入が基本で、中等度以上の発作では全身性ステロイド（点滴または内服）、酸素投与、短時間作用性抗コリン薬などを加える。

長期管理の考え方

日本の喘息予防・管理ガイドラインでは、治療を4段階の治療ステップに分けている。未治療の患者では症状の頻度・強さ（日常生活や睡眠への影響、発作の頻度など）から開始ステップを決める。治療開始後はコントロール状態（昼間の症状、夜間症状、発作治療薬の使用、活動制限、呼吸機能、増悪の有無）を評価し、治療を強めたり弱めたりする。ICSはすべてのステップで基本となる。救急受診を要する増悪を起こした患者は、増悪を起こす危険が高いと考え、長期管理を確実に始めるか強化する必要がある。

発作後の外来で行うこと

・長期管理薬の開始・見直し（本問のポイント）。 ・吸入手技の指導と、自己判断で中断しないことの説明（アドヒアランスの確保）。 ・ピークフローの自己測定や喘息日誌の記録。 ・誘因の回避：禁煙・受動喫煙の回避、ダニ・ハウスダスト対策、感染予防（インフルエンザワクチンなど）。 ・症状が悪くなったときの対応をあらかじめ決めておく（アクションプラン）。

喘息とCOPDの薬物治療の違い

喘息はICSが基本で、LABAやLAMAはICSに追加して使う。COPDはLAMAやLABAによる気管支拡張が基本で、ICSは増悪を繰り返す例や末梢血好酸球が多い例などに限って加える。両方の特徴をもつ病態は喘息とCOPDのオーバーラップ（ACO）と呼ばれ、ICSを含む治療が必要となる。