喘息はなぜ明け方に牙をむくのか―呼吸困難の「時間」と「姿勢」で病態を読む

所見の整理

・19歳女性。1週間前から上気道炎症状があり、3日前から喘鳴（ゼーゼー、ヒューヒューという呼吸音）を伴う呼吸困難が出現した。ウイルス性上気道感染は喘息発作の最も多い誘因の一つである。 ・小児期に気管支喘息の既往があり、母親と弟も気管支喘息である。小児喘息は思春期にいったん症状が消える（寛解する）ことが多いが、成人後に再び症状が出ることは珍しくない。家族歴はアトピー素因（IgE抗体を作りやすい体質）を示す。 ・喫煙歴はなく、年齢も若いため、慢性閉塞性肺疾患（COPD）は考えにくい。 ・呼吸数24/分とやや頻呼吸だが、SpO2 96％（room air）と酸素化は保たれており、意識も清明である。 ・両側全肺野で呼気時にwheezes（笛様音、連続性ラ音）を聴取する。これは末梢の細い気道が広い範囲で狭くなっていることを示し、喘息の典型的な所見である。 ・末梢血好酸球16％（絶対数は8,300×0.16≒1,330/μL）と増加しており、好酸球が関わる2型炎症（アレルギー性炎症）を反映している。 ・頸静脈怒張なし、心音異常なし、下腿浮腫なし、胸部エックス線写真で異常なし。

診断へのプロセス

喘鳴を伴う呼吸困難の鑑別には、気管支喘息、COPDの増悪、心不全（いわゆる心臓喘息）、肺炎、気道異物、上気道狭窄などがある。本例では、頸静脈怒張・浮腫・心音異常がなく胸部エックス線写真も正常であることから、心不全や肺炎は否定的である。全肺野に及ぶ呼気性wheezesは局所的な気道閉塞（異物、腫瘍）より、びまん性の気道狭窄を示す。これに喘息の既往・家族歴・好酸球増加・先行する気道感染を合わせると、上気道炎を契機とした気管支喘息の発作（増悪）と診断できる。SpO2が96％に保たれていることから、発作の強さは比較的軽度と考えられる。

設問の考え方

問われているのは喘息による呼吸困難の時間的・体位的な特徴である。喘息の症状には日内変動があり、夜間から早朝にかけて悪化しやすい。一方、体位（座位・側臥位）や食事によって変化する呼吸困難は、心不全、片側の肺・胸膜病変、胃食道逆流などを思い浮かべるべき特徴であり、喘息の典型像ではない。

気管支喘息の基本

気管支喘息は、気道の慢性炎症を基盤とし、変動性をもった気道狭窄（喘鳴、呼吸困難、胸苦しさ、咳）を繰り返す病気である。気道狭窄は自然に、または治療によって元に戻る（可逆性がある）。これに対し、COPDの気流閉塞は完全には元に戻らない。炎症の中心は好酸球などが関わる2型炎症であることが多く、末梢血好酸球の増加や呼気中一酸化窒素濃度（FeNO）の上昇がその指標となる。

症状の変動性

・日内変動：夜間から早朝に悪化し、午後に最もよい。ピークフロー値の日内変動が大きいこと（日本のガイドラインでは20％以上）は、気流制限の変動性を示す所見として診断に役立つ。 ・発作の誘因：ウイルス性気道感染、アレルゲン（ダニ、ハウスダスト、ペット、花粉）、運動、冷気、気温・気圧の変化、喫煙・受動喫煙、NSAIDs、月経、精神的ストレスなど。

呼吸困難の出方から考える鑑別

・起座呼吸（臥位で悪化し座位で改善）：左心不全が代表。喘息やCOPDの重い発作でもみられる。 ・発作性夜間呼吸困難（就寝して数時間後に呼吸困難で目が覚める）：左心不全の特徴。喘息の夜間発作と区別が必要であり、心拡大、頸静脈怒張、浮腫、BNP上昇などが心不全を支持する。 ・側臥位呼吸（片側の側臥位で悪化）：心不全、片側の肺・胸膜病変。 ・扁平呼吸（platypnea、立位・座位で悪化し臥位で改善）：肝肺症候群、心房中隔欠損などの右左シャント。 ・労作時に増悪：COPD、間質性肺炎、心不全、貧血など。

喘息発作の強さの目安

苦しいが横になれる程度は軽い発作、苦しくて横になれない（起座呼吸）程度は中等度の発作、苦しくて動けない・会話が困難な程度は高度の発作とされる。SpO2の低下、意識障害、会話不能、wheezesが聞こえなくなる（silent chest）などは重篤なサインである。