「指導医と決めたから」で止まった警告―消えた蕁麻疹のあとに残すべき報告

事例の整理

・肺炎で入院中の患者に、研修医が指導医と相談して抗菌薬を投与する方針とした。 ・薬剤師が、同系統の抗菌薬に対するアレルギー歴を見つけ、研修医に疑義照会（処方内容に疑問があるときに薬剤師が処方医へ確認すること）を行った。 ・研修医はその情報を指導医に伝えて方針を見直すことをせず、「指導医と決めたことなので問題ない」と返答し、そのまま投与された。 ・投与中に蕁麻疹が出現したが、直ちに中止して消退し、重い健康被害には至らなかった。

何が起きたのか

アレルギー歴という重要な安全情報が薬剤師によって拾い上げられていたにもかかわらず、研修医の段階で止まり、処方の再検討につながらなかった。蕁麻疹はこの薬剤による過敏反応と考えられ、事前に防ぐことができた事象である。原因は個人の判断ミスだけでなく、職種間の情報伝達、研修医と指導医の報告・相談体制、疑義照会後の確認の仕組みなど、組織の安全管理上の問題を含んでいる。

設問への考え方

このような事象は、病院の医療安全管理部門にインシデントレポート（ヒヤリ・ハットや医療事故を職員が報告する院内文書）として提出するのが適切である。報告の目的は個人の責任追及ではなく、事例を集めて要因を分析し、同じ事態の再発を防ぐ対策（例：アレルギー歴の電子カルテ上の警告、疑義照会の内容を指導医と共有するルールなど）を立てることにある。 一方、院外の機関への届出は、それぞれ対象が法令などで決められている。本例は死亡事例ではなく、予期しない新たな副作用でもなく、感染症の届出の対象でもないため、院外機関への報告は求められない。ただし「どこにも報告しない」ことは再発防止の機会を失わせるため不適切である。

インシデントとアクシデント

・インシデント（ヒヤリ・ハット）：誤った医療行為などが患者に実施される前に気づかれたもの、または実施されたが患者に影響がなかった、あるいは影響が軽微で済んだもの。 ・アクシデント（医療事故）：医療の過程で患者に障害が生じたもの。過失の有無を問わない。 ・多くの病院では影響の程度でレベル0〜5などに分類して報告を受けており、どのレベルであっても院内の報告制度に沿って報告することが求められる。本例のように一過性で処置を要さず回復した事例は、一般にインシデントとして扱われる。

インシデントレポートの意義

・目的は個人の責任追及ではなく、事例の収集・分析と再発防止である。 ・一件の重大事故の背後には多数の軽微な事故と、さらに多くのヒヤリ・ハットがあるとする「ハインリッヒの法則」の考え方から、軽微な事例の報告が重大事故の予防に役立つとされる。 ・報告は当事者に限らず、事例に気づいた職員であれば誰でも行える。

院外への報告・届出制度の整理

・医療事故調査制度（医療法）：予期しなかった医療起因の死亡・死産→医療事故調査・支援センターへ報告し、院内調査を実施。 ・医薬品・医療機器等安全性情報報告制度（医薬品医療機器等法）：副作用などの情報を医療関係者が厚生労働大臣（PMDA）へ報告。 ・感染症法：対象の感染症を診断した医師が保健所長を経由して都道府県知事へ届け出る。 ・異状死体：医師法第21条により24時間以内に所轄警察署へ届け出る。

本例から学ぶチーム医療の課題

薬剤師からの疑義照会は、処方の誤りを止める重要な安全装置である。研修医は自分だけで判断せず、新たに得た情報を指導医に報告して方針を再検討すべきであった。上下関係にとらわれずに懸念を伝え、確認し合う職場の文化づくりが医療安全では重視される。