スネアが茎をとらえた瞬間―4枚の内視鏡像から読み解くポリペクトミー

症例の整理

55歳の男性で、職場の配置転換を契機に便秘が悪化し、兎糞状便と腹部膨満感が出現した。身体所見や血液検査に異常はなく、ストレスなどを背景とした機能性便秘（過敏性腸症候群の便秘型を含む）がまず考えられる。一方、50歳以上、父の大腸癌の既往、大腸がん検診未受診という背景から器質的疾患の除外が必要であり、便潜血反応を行ったところ陽性であった。そこで全大腸内視鏡検査を行い、S状結腸に病変が見つかった。

画像所見

（A）S状結腸に、表面が発赤調で平滑な頭部と、細長い茎をもつ隆起性病変（有茎性ポリープ）を認める。 （B）内視鏡の処置具チャンネルから出したループ状のワイヤー（スネア）を、ポリープの茎部に掛けている。 （C）スネアを締めて茎部を把持し、ポリープ頭部が絞扼されている。 （D）茎部で切断され、切除されたポリープ頭部と切離部が観察される。 以上から、有茎性の大腸ポリープに対してスネアを茎部に掛け、高周波電流を通電して切除する内視鏡的ポリープ切除術（ポリペクトミー）が行われたと判断できる。

設問の考え方

内視鏡治療の名称は、使用している処置具と手技の流れから判断する。ワイヤー状のスネアで病変の根元を締めて切り取っていればポリペクトミー（またはEMR）、粘膜下層に局注して専用のナイフで剝離していればESD、狭窄部に筒状の金属を留置していればステント留置、と区別する。本問の画像では粘膜下局注やナイフによる剝離、狭窄、静脈瘤、異物のいずれも認めない。

大腸ポリープの内視鏡治療

・ホットスネアポリペクトミー：スネアで病変の根元を絞扼し、高周波電流を通電して切除する。有茎性・亜有茎性ポリープのよい適応である。 ・コールドスネアポリペクトミー：通電せずにスネアで機械的に切除する。10mm未満程度の小さな腺腫に広く行われ、遅発性出血や穿孔が少ない。 ・内視鏡的粘膜切除術（EMR）：粘膜下層に生理食塩液などを局注して病変を挙上させてからスネアで切除する。無茎性や表面型の病変に用いる。 ・内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）：局注後にナイフで周囲切開と粘膜下層剝離を行い、スネアでは一括切除が難しい大きな病変（おおむね2cm以上）や早期癌を一括切除する。

有茎性ポリープ切除時の注意

太い茎の中には栄養血管が走行しており、切除後に出血しやすい。そのため、茎部を留置スネア（ナイロン製のループ）やクリップであらかじめ結紮・把持してから切除するなどの出血予防策がとられることがある。

主な偶発症

出血（切除直後あるいは数日後の遅発性出血）と穿孔が代表的であり、通電による腸管壁の熱傷で腹痛・発熱を来すポリペクトミー後症候群もある。抗血栓薬内服中の患者では休薬や置換を含めた対応を検討する。

大腸ポリープの分類と意義

肉眼形態は有茎性（Ip）、亜有茎性（Isp）、無茎性（Is）などに分けられる。組織学的には腺腫、過形成性ポリープ、鋸歯状病変、炎症性ポリープ、過誤腫性ポリープなどがある。大腸癌の多くは腺腫から発生する（腺腫‐癌連関〈adenoma-carcinoma sequence〉）ため、腫瘍性ポリープを内視鏡的に切除することは大腸癌の予防につながる。切除標本の病理所見により、追加治療の要否やその後のサーベイランス内視鏡の間隔が決まる。