板のように硬い腹と腹腔内の空気―ショックを伴う消化管穿孔は迷わず手術へ

所見の整理

・74歳男性。前日からの腹痛で食事が摂れず、当日早朝から嘔吐が出現した。28歳時に十二指腸潰瘍の治療歴がある。 ・苦悶様顔貌、心拍数144/分、血圧86/60mmHg、皮膚の湿潤と冷汗。収縮期血圧が90mmHgを下回り、心拍数が収縮期血圧を上回る（ショック指数＝心拍数÷収縮期血圧≒1.7）状態で、交感神経の代償反応を伴うショックと判断できる。呼吸数22/分の頻呼吸もある。 ・口腔内乾燥、赤血球599万・Hb 19.0g/dL・Ht 55％の高値は血液濃縮を示し、腹腔内への体液の漏出（サードスペースへの移行）や経口摂取不良・嘔吐による高度の脱水（循環血液量減少）を反映している。 ・腹部は板状硬で筋性防御を伴う。患者が力を抜いても腹壁が板のように硬い所見は、腹膜全体に炎症が広がった汎発性腹膜炎を強く示唆する。 ・白血球12,000（好中球87％）、CRP 40mg/dLと著明な炎症反応。 ・尿素窒素33mg/dL、クレアチニン2.2mg/dL、尿酸16.4mg/dLの上昇は、脱水とショックによる腎血流低下（腎前性急性腎障害）として説明できる。CK上昇、ショックに伴うストレス性高血糖（HbA1cは基準上限であり慢性的な高血糖は目立たない）も重症病態を反映する。PT-INRの軽度延長は、今後の播種性血管内凝固（DIC）合併に注意すべき所見である。 ・アミラーゼ235U/Lの軽度上昇は、穿孔部から漏れた十二指腸液（膵液を含む）中のアミラーゼが腹膜から吸収されることで説明できる。急性膵炎の鑑別は必要だが、板状硬と下記CT所見から消化管穿孔が優先される。

画像所見

肺野条件（空気と軟部組織のコントラストを強調する表示）の腹部CTでは、腹壁直下の腹側に大量の遊離ガス（free air、腹腔内にある消化管外の空気）を認め、気泡の混じった液体貯留も見られる。消化管の内容物が腹腔内に漏れ出していることを示す所見であり、消化管穿孔と診断できる。肺野条件にするのは、少量の遊離ガスも脂肪組織と区別して見つけやすくするためである。

診断

十二指腸潰瘍の既往、突然の強い腹痛、板状硬、大量の遊離ガスから、上部消化管（十二指腸潰瘍）穿孔による汎発性腹膜炎と考える。全身的にはショック、高度の炎症、臓器障害（急性腎障害）を伴い、敗血症性ショックと循環血液量減少性ショックが混在した重篤な状態である。

設問の考え方

消化管穿孔に汎発性腹膜炎とショックを伴う場合、保存的治療では救命できない。輸液・抗菌薬投与などの全身管理を開始しつつ、速やかに手術（穿孔部の閉鎖、腹腔内の洗浄とドレナージ）で感染源を除去すること（ソースコントロール）が必要である。

消化管穿孔の診断

・症状：突然発症の激しい腹痛。腹膜刺激症状（筋性防御、反跳痛）、進行すると板状硬となる。 ・画像：遊離ガスの検出にはCTが最も感度が高い。CTが行えない場合は立位胸部エックス線写真で横隔膜下の遊離ガスを確認する（立位がとれなければ左側臥位の腹部撮影）。ただし下部消化管穿孔では遊離ガスが少なかったり、腸管の間に留まって横隔膜下に上がらなかったりして、単純写真では見逃されることがある。 ・血液検査：上部消化管穿孔では、漏れた十二指腸液中のアミラーゼが腹膜から吸収され、血清アミラーゼが上昇することがある。腸閉塞でも腸管内のアミラーゼを含む腸液の再吸収で高アミラーゼ血症をきたしうる。

胃・十二指腸潰瘍穿孔の治療

・原則は緊急手術（穿孔部閉鎖＋大網被覆、腹腔内洗浄ドレナージ）。腹腔鏡下で行われることも多い。 ・発症早期で、空腹時の穿孔のため腹膜炎が上腹部に限局し、全身状態が安定している若年者などでは、絶食・経鼻胃管による減圧・プロトンポンプ阻害薬・抗菌薬による保存的治療が選択されることもある。 ・本症例のように汎発性腹膜炎、ショック、高齢といった条件がそろう場合は保存的治療の適応外であり、手術が必要である。 ・潰瘍の再発予防として、術後にHelicobacter pylori感染の有無を確認し、陽性なら除菌を行う。除菌されていない消化性潰瘍は再発を繰り返しやすい。

敗血症性ショックの初期対応

大量輸液、血液培養採取後の速やかな広域抗菌薬投与、必要に応じた血管収縮薬（第一選択はノルアドレナリン）による循環維持を行い、同時に感染源のコントロール（本例では手術）を可能な限り早く行う。