舌が震える1か月児―「様子を見ましょう」が許されないフロッピーインファント

所見の整理

・周産期：在胎40週の正期産、出生体重2,850g、頭囲33cm、新生児仮死なし。出生時点では明らかな異常がない。 ・哺乳：生後20日頃から母乳を飲むのに時間がかかる（哺乳力低下）。 ・発育：出生後約1か月で体重は2,850g→3,320gと約470g増。1日あたり約15gで、この時期に期待される増加（おおむね25～30g/日）を明らかに下回る体重増加不良である。 ・バイタルサイン：体温・脈拍・呼吸数はいずれも正常範囲で、発熱や感染を示す所見はない。 ・神経・筋所見：啼泣時の表情は正常（顔面筋は保たれる）だが声が小さい。舌に細かな震え（舌の線維束性収縮＝fasciculation）がある。呼吸時に胸部と腹部が交互に上下する（シーソー呼吸、奇異呼吸）。手指は動くが四肢を持ち上げる運動に乏しい（近位筋優位の筋力低下・筋緊張低下）。

診断への考え方

正常な周産期歴ののち、乳児期早期から進行する全身の筋力低下（フロッピーインファント）を呈し、舌の線維束性収縮という下位運動ニューロン障害の徴候を伴う。顔面の表情筋が比較的保たれ、近位筋が強く障害される点も合わせ、脊髄前角細胞が変性する脊髄性筋萎縮症Ⅰ型（Werdnig-Hoffmann病）が最も考えられる。 シーソー呼吸は、肋間筋が麻痺する一方で横隔膜の機能が比較的保たれるために生じる。吸気時に横隔膜が下がって腹部は膨らむが、肋間筋が弱いため胸郭は陰圧で逆に引き込まれる。これはSMAⅠ型に特徴的な呼吸パターンであり、呼吸筋障害がすでに始まっていることを意味する。哺乳力低下も球麻痺（嚥下・吸啜に関わる筋の障害）の表れであり、誤嚥性肺炎や呼吸不全に進展しうる。

設問の考え方

本症例は、診療所で経過観察や対症的な対応をする段階ではない。呼吸・嚥下機能の低下が進行しつつある神経筋疾患が疑われ、確定診断（SMN1遺伝子検査）と呼吸・栄養管理、さらには疾患修飾治療の導入のために、速やかに小児神経専門医のいる病院へ紹介する必要がある。SMAは治療開始が早いほど運動機能の予後がよいことが示されており、紹介の遅れは不利益に直結する。

脊髄性筋萎縮症（spinal muscular atrophy：SMA）

脊髄前角の運動ニューロンが変性・脱落し、体幹や四肢の筋力低下と筋萎縮が進行する下位運動ニューロン疾患である。筋萎縮性側索硬化症（ALS）と同じ運動ニューロン病に含まれるが、上位運動ニューロンは障害されない。 小児期発症例の大部分は、第5染色体長腕（5q13）のSMN1（survival motor neuron 1）遺伝子の欠失・変異による常染色体潜性（劣性）遺伝である。類似遺伝子SMN2のコピー数が多いほど軽症になる傾向がある。

病型（発症年齢と到達運動機能で分類）

・Ⅰ型（重症型、Werdnig-Hoffmann病）：生後6か月までに発症。座位を獲得できない。無治療では呼吸不全により2歳までに死亡または人工呼吸が必要となることが多い。 ・Ⅱ型（中間型、Dubowitz病）：1歳6か月までに発症。座位は可能だが独歩はできない。 ・Ⅲ型（軽症型、Kugelberg-Welander病）：1歳6か月以降に発症。独歩を獲得するが、のちに歩行困難となることがある。 ・Ⅳ型：成人期発症。遺伝的には複数の原因が混在すると考えられている。 （生後すぐ、あるいは胎児期から重篤な症状を示すものを0型として区別することもある。）

Ⅰ型の主な症状

・フロッピーインファント（全身の筋緊張低下）、近位筋優位の筋力低下、仰臥位で下肢が外転・外旋する蛙肢位 ・舌の線維束性収縮、深部腱反射の消失 ・肋間筋麻痺によるシーソー呼吸、ベル型胸郭 ・吸啜・嚥下障害による哺乳不良、誤嚥 ・顔面筋や外眼筋は比較的保たれ、表情や眼の動きは良好。知能も正常

治療

・ヌシネルセン：SMN2のスプライシングを修飾して機能的SMNタンパクを増やすアンチセンス核酸。髄腔内投与。 ・オナセムノゲン アベパルボベク：アデノ随伴ウイルスベクターでSMN1遺伝子を導入する遺伝子治療薬。単回静注。 ・リスジプラム：SMN2スプライシング修飾作用をもつ経口低分子薬。 いずれも発症前・発症早期の投与ほど効果が大きく、新生児マススクリーニングに組み込む自治体も増えている。並行して、呼吸管理（非侵襲的換気、気管切開・人工呼吸）、栄養管理（経管栄養、胃瘻）、リハビリテーションを行う。

フロッピーインファントの鑑別

中枢性（脳性麻痺、染色体異常〈Down症候群、Prader-Willi症候群〉など）では筋力低下に比べ筋緊張低下が目立ち、腱反射は保たれることが多い。末梢性（SMA、先天性筋ジストロフィー、先天性ミオパチー、重症筋無力症など）では筋力低下が明らかで、腱反射が低下・消失する。舌の線維束性収縮は前角細胞障害を示す重要な手がかりである。