糖尿病の足を診る3本柱―神経・血流・皮膚、扁平足は後回し

所見の整理

・68歳男性。20年前から健診で尿糖を指摘されていたが、通院中断と健診未受診のまま10年以上放置されている。長期間コントロールされていない糖尿病が背景にあると考えられる。 ・約2年前から両足にジンジンとした痺れがある。両側・左右対称・足先からという分布は、糖尿病による多発神経障害（遠位対称性多発神経障害）の典型像である。 ・半年前からの視力低下と3日前からの右眼霧視。眼底では両眼に軟性白斑（網膜の虚血を示す所見）と新生血管、右眼に硝子体出血がみられ、増殖糖尿病網膜症とそれに伴う硝子体出血と判断できる。 ・血糖235mg/dL、HbA1c 8.9%。随時血糖200mg/dL以上とHbA1c 6.5%以上を同時に満たすので、1回の採血で糖尿病と診断できる。尿ケトン体陰性で、長い経過と生活背景から2型糖尿病と考えられる。 ・尿蛋白（±）、クレアチニン0.8mg/dL、eGFR 72.8で、顕性アルブミン尿や腎機能低下はない。ただし早期腎症の有無は尿中アルブミン定量で別途評価が必要である。 ・BMIは72÷1.7²≒24.9で肥満の一歩手前。LDLコレステロールはFriedewald式（総コレステロール−HDL−TG/5）で約183mg/dLと高値。喫煙48年×15本/日（ブリンクマン指数720）、父が脳梗塞で死亡という背景もあり、動脈硬化の危険因子が重なっている。

診断

2型糖尿病に、糖尿病神経障害と増殖糖尿病網膜症（硝子体出血）を合併した状態である。糖尿病の三大合併症のうち神経障害と網膜症が進行している。

設問の考え方

糖尿病患者の足を診る目的は、足潰瘍・壊疽（糖尿病足病変）に至るリスクを見つけて予防することにある。足病変は「神経障害（痛みを感じない）」「末梢動脈疾患（PAD：血流が乏しく治りにくい）」「感染・外傷・胼胝などの皮膚の問題」が組み合わさって生じる。したがって診察では、①神経障害（腱反射・振動覚・触圧覚）、②血流（足背動脈・後脛骨動脈の拍動）、③皮膚・爪の状態（潰瘍、胼胝、白癬、傷）を優先して確認する。扁平足のような構造的な形態はこれらに比べると本症例で優先する理由が乏しい。

糖尿病性多発神経障害の簡易診断基準（糖尿病性神経障害を考える会）

必須項目：糖尿病が存在する／糖尿病神経障害以外の末梢神経障害を否定しうる。 以下の3項目のうち2項目以上を満たせば神経障害ありと判断する。 ①糖尿病神経障害に基づくと思われる自覚症状（両側性、足趾先・足底のしびれ、疼痛、異常感覚） ②両側アキレス腱反射の低下あるいは消失 ③両側内果の振動覚低下（C128音叉で10秒以下）

糖尿病足病変の成り立ち

・神経障害：感覚障害で外傷に気付かない。運動神経障害で足内在筋が萎縮し、槌趾・鉤爪趾などの変形と荷重の偏りを生じ胼胝ができる。自律神経障害で発汗が減り、皮膚が乾燥・亀裂する。 ・末梢動脈疾患：膝下の動脈に病変が多く、潰瘍が治りにくく壊疽の原因となる。 ・感染：高血糖で好中球機能が低下し、小さな傷から蜂窩織炎・骨髄炎に進展しやすい。 ・シャルコー足（神経障害性関節症）：痛覚を失った足で骨・関節の破壊が進み、足底アーチが崩れて舟底状に変形する。急性期は発赤・腫脹・熱感を伴い、蜂窩織炎と間違えやすい。

足の診察・指導の要点

視診（皮膚・爪・変形・胼胝・潰瘍）、触診（皮膚温、足背動脈・後脛骨動脈の拍動）、神経学的診察（アキレス腱反射、振動覚、モノフィラメントによる触圧覚）を定期的に行う。患者には毎日の足の観察、清潔と保湿、適切な靴、爪の切り方、低温やけどの予防、禁煙を指導する。

糖尿病の三大合併症（細小血管障害）

神経障害・網膜症・腎症。一般に神経障害が最も早く出現するとされる。これとは別に、動脈硬化による大血管障害（冠動脈疾患、脳梗塞、PAD）にも注意が必要である。