休むと痛む腰痛がある―強直性脊椎炎の「炎症性腰背部痛」と膠原病の特徴的症候

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  関節リウマチ ―― 中足趾節関節の腫脹

   正しい組合せである。関節リウマチは滑膜の炎症（滑膜炎）を主体とする多発関節炎で、手のPIP関節・MCP関節・手関節に加え、足のMTP関節にも左右対称性に好発する。MTP関節の滑膜炎は初期から生じることが多く、足趾の付け根を横から握ると痛む（スクイーズテスト陽性）。進行すると関節破壊によって外反母趾、槌趾（ハンマートウ）、中足骨頭の突出に伴う足底の胼胝（たこ）などの足趾変形をきたす。ACR/EULARの関節リウマチ分類基準（2010年）でも、MTP関節は小関節として評価対象に含まれる。

2. ×b.  乾癬性関節炎 ―― 遠位指節間関節の腫脹

   正しい組合せである。乾癬性関節炎は皮膚の乾癬に伴って起こる脊椎関節炎の一つで、リウマトイド因子は通常陰性である。手指ではDIP関節が侵されやすく、関節の周囲に近い爪には点状陥凹や爪甲剥離などの爪病変を伴うことが多い。ほかに、一本の指全体がソーセージ状に腫れる指趾炎、腱や靱帯の骨への付着部の炎症（付着部炎）、非対称性の少数関節炎、仙腸関節炎・脊椎炎、重症例では高度な骨破壊による骨融解型の変形（ムチランス変形）などがみられる。DIP関節が侵されにくい関節リウマチとの鑑別に役立つ所見である（DIP関節の腫脹・骨性隆起は変形性関節症のHeberden結節でもみられる）。

3. ○c.  強直性脊椎炎 ―― 安静により改善する腰背部痛

   誤った組合せであり、これが正解である。強直性脊椎炎は、仙腸関節と脊椎の付着部・関節に慢性炎症が起こり、進行すると脊椎が骨性に癒合して強直する疾患で、HLA-B27との強い関連があり、主に10〜20歳代の若年男性に発症する。その腰背部痛は炎症性腰背部痛であり、安静にすると悪化し、運動や体を動かすことで軽快するのが特徴である。夜間から明け方に痛みで目が覚めやすく、起床時に強いこわばりを伴い、起き上がって動くうちに改善する。国際脊椎関節炎評価学会（ASAS）の炎症性腰背部痛の基準では、40歳未満での発症、緩徐な発症、運動による改善、安静で改善しないこと、夜間痛（起床により改善する）の5項目のうち4項目以上を満たすものとしている。安静で軽快する腰痛は、腰椎椎間板ヘルニアや筋・筋膜性腰痛などの機械的腰痛の特徴である。

4. ×d.  Sjögren症候群 ―― 舌乳頭の萎縮

   正しい組合せである。Sjögren症候群は唾液腺・涙腺などの外分泌腺にリンパ球が浸潤する自己免疫疾患で、口腔乾燥と眼乾燥（ドライアイ）が主症状となる。唾液の分泌が減ると、唾液による粘膜の保護・自浄作用が失われ、舌の表面が乾燥して舌炎を起こし、糸状乳頭が萎縮して舌表面が平滑で赤い（平滑舌）外観になる。このほか、口角炎、う蝕の多発、口腔カンジダ症、嚥下しにくさ（乾いた食べ物が飲み込みにくい）などもみられる。

5. ×e.  皮膚筋炎 ―― 頸部における屈筋優位の筋力低下

   正しい組合せである。皮膚筋炎・多発性筋炎では、肩甲帯・骨盤帯などの近位筋が左右対称性に障害され、頸部では屈筋（胸鎖乳突筋など）が伸筋より強く侵される。そのため、仰臥位から頭を持ち上げられない、枕から頭を上げにくいといった症状を訴える。このほか、しゃがみ立ちや階段昇降の困難、腕を挙上して髪をとかす動作の困難、嚥下障害（咽頭筋の障害）などがみられる。皮膚筋炎ではこれに加えて、上眼瞼の紫紅色浮腫性紅斑（ヘリオトロープ疹）、手指関節伸側の角化性紅斑（Gottron徴候）などの特徴的な皮疹を伴う。