父の透析とくも膜下出血―多発性囊胞腎で「腎臓の外」を見に行く理由
第117回医師国家試験 D問題 第72問
国試問題にチャレンジ
35歳の男性。健診で高血圧と腎機能低下を指摘されて来院した。自覚症状はない。父が血液透析を受けていたが，1年前にくも膜下出血で突然死した。胸腹部に異常を認めない。下腿に浮腫を認めない。尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－）。血液所見：赤血球444万，Hb 12.7g/dL，Ht 39％，白血球4,900，血小板21万。血液生化学所見：総蛋白7.3g/dL，アルブミン4.8g/dL，尿素窒素19mg/dL，クレアチニン1.9mg/dL，尿酸6.6mg/dL，Na 142mEq/L，K 4.5mEq/L，Cl 107mEq/L，Ca 9.1mg/dL。腹部単純CT冠状断像を示す。 この患者の治療方針を決定するために必要な検査はどれか。
- a.腎生検
- b.FDG-PET
- c.頭部MRA
- d.胸部エックス線撮影
- e.上部消化管内視鏡検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
若年の高血圧と尿所見に乏しい腎機能低下に、腎不全の家族歴と両腎の多発囊胞が加われば、常染色体顕性多発性囊胞腎（ADPKD）と診断できます。ADPKDは腎臓だけでなく、肝囊胞、脳動脈瘤、心臓弁膜症、大腸憩室などの全身合併症を伴い、なかでも脳動脈瘤の破裂によるくも膜下出血は致死的です。脳動脈瘤やくも膜下出血の家族歴がある場合は、造影剤を使わずに脳血管を評価できる頭部MRAでのスクリーニングが必須で、結果は予防的治療や降圧目標の決定に直結します。多発性囊胞腎は経皮的腎生検の禁忌とされ、治療の柱はRA系阻害薬による降圧とトルバプタンによる進行抑制です。診断後に家族歴から最も危険な合併症を想定して検査を選ぶ姿勢は、遺伝性疾患の診療全般に通じる大切な考え方です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・35歳男性、健診で高血圧と腎機能低下を指摘：若年での高血圧と腎機能障害であり、二次性（腎性）高血圧を考える。 ・父が血液透析を受けており、くも膜下出血で突然死：腎不全とくも膜下出血（脳動脈瘤破裂が疑われる）の家族歴がある。 ・尿蛋白・尿潜血ともに陰性：糸球体腎炎を示唆する尿所見に乏しい。 ・クレアチニン1.9 mg/dL：年齢・性別から推算した糸球体濾過量（eGFR）はおおむね30 mL/分/1.73m2台で、慢性腎臓病（CKD）のステージG3b程度に相当する。 ・腹部単純CT冠状断像：両側の腎臓が腫大し、大小多数の低吸収の囊胞に置き換わっている。
診断
両側腎の多発性囊胞、腎不全の家族歴（父が透析）、若年からの高血圧、尿所見に乏しい腎機能低下から、常染色体顕性（優性）多発性囊胞腎（ADPKD）と診断できる。ADPKDは主にPKD1またはPKD2遺伝子の変異による遺伝性疾患で、子が50％の確率で受け継ぐ。父がADPKDによる腎不全で透析を受け、さらに脳動脈瘤の破裂によるくも膜下出血で死亡したと考えると、家族歴全体が一つの疾患で説明できる。
設問の考え方
ADPKDは腎臓だけの病気ではなく、全身の合併症を伴う。中でも生命に直結するのが脳動脈瘤であり、その破裂によるくも膜下出血は致死的となりうる。ADPKD患者では脳動脈瘤の保有率が一般人口より高く、特に脳動脈瘤やくも膜下出血の家族歴がある場合は頻度がさらに高い。本例では父がくも膜下出血で突然死しているため、脳動脈瘤の有無を確認することは必須である。 脳動脈瘤が見つかれば、大きさや部位に応じて開頭クリッピング術や血管内コイル塞栓術などの予防的治療の適応を検討し、厳格な降圧の目標設定や禁煙指導にもつながる。このように治療方針を決めるうえで欠かせない検査は、造影剤を使わず非侵襲的に脳血管を評価できる頭部MRA（磁気共鳴血管造影）である。腎機能が低下している本例で、造影剤を必要としない点も利点である。
選択肢考察
- ×a. 腎生検
腎生検は糸球体腎炎やネフローゼ症候群など、組織像によって治療が変わる腎疾患の診断に行う。本例は画像と家族歴からADPKDの診断が確定的で、組織診断は不要である。さらに多数の囊胞がある腎臓を穿刺すると、出血や囊胞感染、囊胞内容の漏出などの危険が大きく、多発性囊胞腎は経皮的腎生検の禁忌とされる。
- ×b. FDG-PET
FDG-PETはブドウ糖類似物質（18F-フルオロデオキシグルコース）が糖代謝の盛んな細胞に取り込まれることを利用した検査で、主に悪性腫瘍の病期診断、転移・再発の検索や、大血管炎などの炎症の評価に用いる。本例のCTでは囊胞のみで腫瘍を疑う所見はなく、治療方針の決定に必要な検査ではない。
- ○c. 頭部MRA
ADPKDでは脳動脈瘤の合併頻度が一般人口より高く、脳動脈瘤やくも膜下出血の家族歴があるとさらに高率となる。本例は父がくも膜下出血で突然死しており、脳動脈瘤のスクリーニングは必須である。動脈瘤が見つかれば予防的な外科治療・血管内治療の適応や、血圧管理の強化を検討することになり、治療方針に直結する。頭部MRAは造影剤を用いずに脳血管を評価できるため、腎機能が低下した本例にも安全に施行できる。
- ×d. 胸部エックス線撮影
胸部エックス線撮影は、高血圧による心拡大や肺うっ血の評価には役立つが、ADPKDの治療方針を左右する情報は得られない。ADPKDでは僧帽弁逸脱症などの心臓弁膜症を合併することがあるが、その評価には心エコー検査が適している。
- ×e. 上部消化管内視鏡検査
本例には上腹部症状や消化管出血を疑う所見がなく、上部消化管内視鏡を行う根拠はない。ADPKDに合併しやすい消化管病変は大腸憩室であり、関連があるとすれば下部消化管の評価である。いずれにせよ本例の治療方針の決定には必要ない。
常染色体顕性（優性）多発性囊胞腎（ADPKD）
・遺伝：常染色体顕性遺伝。原因遺伝子はPKD1（約8割、より重症）とPKD2。いずれも尿細管上皮の繊毛に関わる蛋白（ポリシスチン）をコードする。 ・経過：両腎に囊胞が年齢とともに増え、腎臓が腫大する。腎機能は緩徐に低下し、多くは中年期以降に末期腎不全に至る。日本の透析導入原因の一つである。 ・腎症状：高血圧（腎機能低下より先に出ることが多い）、側腹部痛・腹部膨満、肉眼的血尿（囊胞出血）、囊胞感染、尿路結石。 ・腎外合併症： 肝囊胞（最も多い腎外病変） 脳動脈瘤（くも膜下出血の原因。家族歴があると頻度が高い） 心臓弁膜症（僧帽弁逸脱症など） 大腸憩室、腹壁・鼠径ヘルニア 膵囊胞など
治療
・血圧管理：レニン-アンジオテンシン系阻害薬（ACE阻害薬、ARB）を中心に厳格に降圧する。 ・トルバプタン（バソプレシンV2受容体拮抗薬）：囊胞の増大と腎機能低下の進行を抑える。腎容積が大きく（両腎容積750mL以上）、増大速度が速い例などが対象となる。強い利尿作用による脱水や肝障害に注意する。 ・脳動脈瘤：MRAでスクリーニングし、破裂リスクに応じて予防的治療を検討する。 ・末期腎不全では透析や腎移植を行う。
常染色体潜性（劣性）多発性囊胞腎（ARPKD）
PKHD1遺伝子異常による。胎児期・新生児期から両腎腫大を示し、先天性肝線維症を合併する。重症例では羊水過少によるPotter症候群・肺低形成をきたす。成人発症のADPKDとの違いを押さえる。
POINT
・若年の高血圧と腎機能低下、腎不全の家族歴、両腎の多発囊胞ならADPKD。 ・ADPKDの重要な腎外合併症は脳動脈瘤（くも膜下出血）、肝囊胞、心臓弁膜症、大腸憩室。 ・脳動脈瘤やくも膜下出血の家族歴があれば頭部MRAでのスクリーニングが必須。 ・多発性囊胞腎は経皮的腎生検の禁忌とされる。 ・治療の柱は降圧（RA系阻害薬）とトルバプタンによる進行抑制。