「腕を動かさない」幼児の正体―腫れない肘が語る肘内障

肘内障は、主に5歳以下の幼児（特に2〜4歳前後）にみられる、橈骨頭の輪状靱帯からの亜脱臼である。幼児の橈骨頭は小さく、橈骨頭を取り巻いて尺骨に固定している輪状靱帯も緩いため、肘を伸ばして前腕を回内した状態で手を急に引っ張られると（手をつないで歩いていて転びそうになった子を引き上げた、など）、輪状靱帯の一部が橈骨頭を乗り越えて腕橈関節の間にはさまり込む。これにより肘の動きがロックされる。 典型的な臨床像は、「手を引っ張られた直後から急に泣き出し、腕を動かさなくなった」というもので、患児は痛む腕をだらりと下げ（上肢下垂位）、前腕を回内位にしたまま、肘を軽く曲げた姿勢をとる。橈骨頭付近に圧痛はあるが、骨折や炎症とは異なり、肘関節の腫脹・発赤・熱感はみられないのが特徴である。前腕を回外させようとすると痛がって嫌がる。 したがって本問では、肘内障に特有の肢位（上肢下垂位・前腕回内位・肘関節軽度屈曲位）と、「腫れない・赤くならない」という外観の特徴を押さえていれば正解を選べる。

肘内障の病態

輪状靱帯は橈骨頭を取り囲み尺骨の橈骨切痕に固定する靱帯である。幼児では橈骨頭の発育が不十分で輪状靱帯が緩いため、牽引力によって靱帯の一部が橈骨頭を越えて近位へずれ、腕橈関節にはまり込む（橈骨頭の亜脱臼）。年齢とともに橈骨頭が発育し靱帯が強くなるため、学童期以降はまれとなる。再発しやすいので、整復後は保護者に手を急に引っ張らないよう指導する。

診断

典型的な受傷機転（手を引っ張られた）と特徴的な肢位、腫脹のないことから臨床的に診断でき、骨折を疑う所見（腫脹、変形、転倒・転落などの受傷機転）がなければX線撮影は通常不要である。保護者から受傷時の状況を詳しく聴取することが重要である。受傷機転がはっきりしない場合や乳児の場合は、骨折に加え虐待の可能性にも注意する。

整復法

・回外屈曲法：検者の母指を橈骨頭に当て、もう一方の手で前腕を把持し、前腕を回外しながら肘を屈曲する。 ・回内法（過回内法）：肘を軽度屈曲位とし、橈骨頭を押さえながら前腕を回内する。 整復時には橈骨頭部でクリック（整復音）を触れることが多く、数分〜十数分後には患児が腕を挙げて物をつかむなど普通に使えるようになる。固定は通常不要である。整復音がなく、その後も腕を使わず痛がり続ける場合は、骨折などほかの疾患を考えて画像検査を行う。

鑑別

上腕骨顆上骨折（転倒時の受傷、腫脹・変形、神経血管損傷に注意）、上腕骨外顆骨折、鎖骨骨折、化膿性関節炎など。