見えない出血を見逃すな―交通外傷で骨盤骨折が「要注意」とされる理由

外傷初期診療では、生命を脅かす病態を「A（気道）、B（呼吸）、C（循環）、D（中枢神経）、E（脱衣と体温管理）」の順に評価・介入する（日本の外傷初期診療ガイドラインJATEC〈Japan Advanced Trauma Evaluation and Care〉におけるPrimary Survey）。外傷患者のショックの大部分は出血性ショックであり、Cの評価では大量出血の出血源を速やかに特定することが重要となる。 出血性ショックの原因となる大量出血の部位は、①止血されていない外出血、②胸腔内（大量血胸）、③腹腔内、④後腹膜（主に不安定型骨盤骨折）、に整理される。体内の出血は目に見えないため、胸部・骨盤のポータブルX線撮影とFAST（focused assessment with sonography for trauma：心嚢・胸腔・腹腔の液体貯留をみる迅速超音波検査）で探す。 本問の選択肢のうち、上記の大量出血源に該当するのは骨盤骨折のみである。骨盤は海綿骨が豊富で、周囲には静脈叢や内腸骨動脈の分枝が密に分布しており、しかも出血がたまる後腹膜腔は広いため圧迫止血効果が働きにくい。そのため、交通外傷のように強い外力が加わる受傷機転で骨盤骨折が疑われる場合には、大量出血を想定して診療にあたる必要がある。それ以外の選択肢は、局所の出血はあっても通常は循環動態を破綻させるほどの出血にはならない。

外傷における出血性ショックの出血源（Primary SurveyのC）

・外出血：圧迫止血で対応する。 ・胸腔内出血（大量血胸）：胸部X線、FASTで評価し、胸腔ドレナージ、必要に応じ開胸止血。 ・腹腔内出血（肝・脾損傷など）：FASTで評価し、開腹止血やTAE。 ・後腹膜出血（不安定型骨盤骨折）：骨盤X線で評価し、簡易固定、TAE、後腹膜パッキング、創外固定。

骨折部位ごとの出血量の目安

出血量は骨折部位により大きく異なり、骨盤骨折は最も多く1,000〜4,000 mL程度、大腿骨骨折は1,000〜2,000 mL程度とされる。下腿や上腕の骨折はそれより少なく、前腕・手関節周囲の骨折では通常大量出血には至らない。

骨盤骨折の出血の特徴

出血の多くは静脈叢や骨折面からの静脈性出血であり、骨盤の固定によって骨盤腔の容積を減らし、骨片を安定させることで止血効果が期待できる。動脈性出血（内腸骨動脈の分枝、上殿動脈・内陰部動脈・閉鎖動脈など）が持続する場合はTAEの適応となる。また、骨盤骨折には尿道・膀胱損傷、直腸損傷を合併することがあり、尿道損傷が疑われる場合（外尿道口からの出血など）は尿道カテーテルの盲目的挿入を避ける。

出血性ショックの初期対応

初期輸液（成人で晶質液1 L程度）に対する反応をみて、反応がない、または一過性の場合は輸血と止血術（外科的止血、TAE）を急ぐ。大量の晶質液投与は希釈性凝固障害や低体温を助長するため、早期から赤血球・新鮮凍結血漿などの輸血を考慮する。