転倒、胸痛、増える血痰―外傷性血気胸の「次の一手」は胸部CT

所見の整理

・65歳女性。1時間前に自転車で転倒して左胸部を強く打ち、その直後から呼吸困難、胸痛、血痰が出現した。血痰は時間とともに量も回数も増え、呼吸困難も悪化している。 ・バイタルサイン: 脈拍104/分の頻脈、血圧96/60mmHgとやや低い。ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）は104÷96≒1.1で、1を超えており循環血液量の減少（出血）を疑う値である。呼吸数22/分と頻呼吸、SpO2 94％（room air）と軽度の低酸素血症がある。 ・身体所見: 左側胸部に10×5cmの出血斑と圧痛があり、鈍的な胸壁外傷の存在を示す（肋骨骨折の合併も考えられる）。眼瞼結膜は貧血様で、出血が続いていることを示唆する。左上前胸部で呼吸音が減弱している。 ・胸部エックス線: 左肺の虚脱（気胸）と左胸腔の液体貯留を認める。外傷直後に出現した胸水であり、血液（血胸）と考えるのが自然である。

診断へのプロセス

鈍的胸部外傷の直後に、気胸と胸腔内液体貯留が同時にみられることから、外傷性の左血気胸と考えられる。さらに血痰が増えていることは、気道内に血液が流れ込んでいること、すなわち肺実質そのものの損傷（肺挫傷や肺裂傷）が存在することを示す。気管・気管支損傷の可能性も否定できない。頻脈・血圧低下・貧血様の結膜は、胸腔内および気道内への出血による循環血液量減少を反映している。

設問の考え方

胸部エックス線は外傷初期の迅速なスクリーニングには有用だが、肺挫傷の範囲、小さな気胸、肋骨骨折の数と位置、縦隔・大血管の損傷、出血の勢いなどを正確に評価するには不十分である。本例では血圧が保たれており（収縮期96mmHg）、CT室へ移動して撮像できる状態と判断できる。胸部CT（外傷では通常は造影CT）なら、肺挫傷・肺裂傷の広がり、血胸・気胸の量、肋骨骨折、気管・気管支損傷を疑わせる所見（縦隔気腫など）、そして造影剤が血管外に漏れ出る像（造影剤の血管外漏出: extravasation）による活動性出血の有無と出血源の推定までを一度の検査で短時間に評価できる。したがって次に行う検査として最も適切なのは胸部CTである。

外傷性血胸・気胸の基本

・血胸: 胸腔内に血液がたまった状態。肋間動脈、内胸動脈、肺実質、大血管などからの出血による。仰臥位の胸部エックス線では血液が背側に広がるため、液面が見えず肺野全体の透過性低下としてしか写らないことが多い。 ・気胸: 胸腔内に空気がたまって肺が虚脱した状態。外傷では肋骨骨折の断端による肺の損傷などで生じる。 ・血気胸: 両者が合併したもの。立位のエックス線では鏡面像（ニボー）を形成することがある。

肺挫傷

鈍的外力で肺実質に出血と浮腫が起こった状態。血痰、低酸素血症を呈し、受傷後24〜48時間かけて悪化することがある。胸部エックス線では受傷直後に異常がはっきりしないことがあり、CTのほうが早期から検出できる。

外傷初期診療の流れ（概略）

・まず気道（A）、呼吸（B）、循環（C）、意識（D）、体温・脱衣（E）の順に生命を脅かす異常を探して処置する（primary survey）。この段階で胸部・骨盤エックス線とFAST（迅速簡易超音波検査）を行う。 ・緊張性気胸（頸静脈怒張、患側呼吸音消失、ショック）が疑われればエックス線を待たずに胸腔穿刺・ドレナージを行う。大量血胸に対しては胸腔ドレナージを行い、ドレーン挿入時に1,000mL以上の出血、または1時間あたり200mL以上の出血が持続する（目安として2〜4時間）場合などは開胸止血術を検討する。 ・循環が安定している（または輸液などで安定化できる）患者では、全身の損傷を詳しく調べるために造影CTを行う（secondary survey の一部）。循環が不安定な患者をCT室へ移すのは危険である。

ショック指数

ショック指数＝心拍数÷収縮期血圧。0.5〜0.7程度が正常で、1.0でおよそ1L前後（循環血液量の約20％）、1.5でおよそ1.5L前後の出血が推定される目安とされる。