「手術で取ってほしい」と言われたら―Stage IV胃癌と意思決定支援
第117回医師国家試験 A問題 第20問
国試問題にチャレンジ
62歳の男性。心窩部痛と食思不振を主訴に来院した。半年前から心窩部痛を感じることがあったが，仕事が忙しいため様子をみていた。心窩部痛が持続し，2週間前から食思不振が出現したため受診した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴はない。飲酒は焼酎1合/日を40年間。父が胃癌で70歳時に手術。身長170cm，体重52kg（半年間で8kg減少）。体温36.8℃。脈拍80/分，整。血圧128/72mmHg。眼瞼結膜に軽度の貧血を認める。眼球結膜に黄染を認めない。左鎖骨上窩に径2cmのリンパ節を触知する。上腹部に径5cmの腫瘤があり，圧痛を認める。腸雑音に異常を認めない。直腸指診で直腸膀胱窩に硬結を触知する。尿所見：蛋白（－），糖（－），ケトン体1＋。血液所見：赤血球368万，Hb 8.9g/dL，Ht 32％，白血球9,300，血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL，アルブミン3.1g/dL，総ビリルビン1.9mg/dL，直接ビリルビン1.2mg/dL，AST 128U/L，ALT 116U/L，LD 277U/L（基準120～245），ALP 283U/L（基準38～113），γ-GT 132U/L（基準8～50），尿素窒素12mg/dL，クレアチニン1.6mg/dL，血糖98mg/dL，CEA 38ng/mL（基準5以下），CA19-9 98U/mL（基準37以下）。CRP 3.0mg/dL。上部消化管内視鏡検査で進行胃癌を認めた。頸部・胸腹部・骨盤部造影CTで，多発肝転移，リンパ節転移，腹膜播種が確認された。患者に検査結果を伝え，薬物による抗癌治療が標準治療であることを説明したところ，「薬ではなく手術で癌を取り除いてもらいたいと思う。家族と相談してきたいのですが」と申し出た。 対応として適切でないのはどれか。
- a.胃全摘術を予定する。
- b.家族同席で再度説明する。
- c.なぜ手術を希望するか尋ねる。
- d.本人の病状に関する認識を確認する。
- e.セカンドオピニオンについて説明する。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
左鎖骨上窩リンパ節（Virchow転移）や直腸膀胱窩の硬結（Schnitzler転移）、多発肝転移、腹膜播種を伴う胃癌はStage IVであり、標準治療は全身薬物療法です。転移がある状態での原発巣切除は生存期間を延ばさず、合併症や薬物療法の遅れという不利益を招くため、患者の希望どおりに胃全摘術を予定するのは適切ではありません。標準治療と異なる希望が出たときは、その理由と病状の認識を確認し、家族同席で説明し直し、セカンドオピニオンも案内して、納得のうえで選べるよう支援します。手術は出血や通過障害の症状緩和を目的とする場合に限って考慮され、緩和ケアは診断時から並行して行います。自己決定権の尊重と医学的妥当性を両立させる意思決定支援は、がん診療に限らずあらゆる臨床で求められる基本姿勢です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・62歳の男性。半年前からの心窩部痛、2週間前からの食思不振、半年で8kgの体重減少（約13%）。父に胃癌の家族歴がある。 ・身体所見：眼瞼結膜の貧血、左鎖骨上窩リンパ節腫大（Virchow転移）、上腹部の径5cmの腫瘤、直腸指診で直腸膀胱窩の硬結（Schnitzler転移：腹膜播種がDouglas窩に及んだもの）。 ・検査所見：Hb 8.9g/dLの貧血（MCV約87fL・MCHC約28%で正球性低色素性。腫瘍からの慢性出血などが考えられる）、アルブミン3.1g/dLと尿ケトン体陽性（低栄養・摂取不足）、直接ビリルビン優位の高ビリルビン血症とAST・ALT・ALP・γ-GTの上昇（肝転移や胆道系への影響による肝胆道系酵素上昇）、クレアチニン1.6mg/dL（脱水などによる腎機能低下）、CEA・CA19-9の上昇。 ・画像：上部消化管内視鏡で進行胃癌、造影CTで多発肝転移、リンパ節転移、腹膜播種。 以上から、遠隔転移（肝転移・腹膜播種・遠隔リンパ節転移）を伴うStage IVの進行胃癌であり、根治切除の適応はない。
標準治療
切除不能・遠隔転移を有する胃癌に対しては、全身薬物療法（化学療法。HER2などのバイオマーカーに応じて分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬を併用）が標準治療である。転移があるのに原発巣を切除する手術（減量手術）は、臨床試験で生存期間の延長が示されず、むしろ薬物療法の開始を遅らせ、術後合併症や全身状態の悪化を招く。手術が考慮されるのは、出血や狭窄による通過障害などの症状を緩和する目的に限られる。
設問の考え方
本問は、標準治療と異なる治療を希望する患者にどう向き合うかを問う医療コミュニケーションの問題である。患者の自己決定権は尊重されるべきだが、それは医学的に利益のない、むしろ有害な治療を言われるまま行うことではない。医師は、患者がなぜその希望を持つのか、病状をどう理解しているのかを丁寧に聴き取り、誤解があれば分かりやすく説明し直し、家族とも情報を共有しながら、患者が十分に理解・納得したうえで治療方針を選べるよう支援する（インフォームド・コンセント、共有意思決定）。他の医師の意見を聞く機会（セカンドオピニオン）を案内することもその一環である。適切でないものは、希望をそのまま受け入れて利益のない手術を予定することである。
選択肢考察
- ○a. 胃全摘術を予定する。
適切でない（本問の正解）。多発肝転移・腹膜播種・遠隔リンパ節転移を伴うStage IV胃癌では、胃を全摘しても癌を取り除くことはできず、生存期間の延長も期待できない。貧血、低栄養、肝機能障害、腎機能低下を伴う本症例では、手術侵襲による合併症の危険が高く、回復に時間がかかれば標準治療である薬物療法の開始も遅れ、患者に明らかな不利益をもたらす。また、患者は家族と相談したいと述べており、まだ意思決定の途中である。現時点で手術を予定するのは、医学的にも意思決定の手順の面でも不適切である。なお、出血のコントロールが難しい場合や通過障害が出た場合には、症状緩和を目的とした手術（胃空腸吻合術など）やステント留置を検討することがある。
- ×b. 家族同席で再度説明する。
適切である。患者本人が家族と相談したいと申し出ている。家族が同席して直接説明を聞くことで、家族も病状と治療方針を正確に理解でき、患者と家族が同じ情報に基づいて話し合える。また悪い知らせを受けた患者にとって、家族は精神的な支えにもなる。重大な治療方針の決定では、本人の了解のもと家族を交えた説明の場を設けることが望ましい。
- ×c. なぜ手術を希望するか尋ねる。
適切である。手術を希望する背景には、「手術で取り除けば治る」という期待、抗癌薬の副作用への恐れ、過去に父親が胃癌の手術を受けた経験、病状が進んでいることを受け入れがたい気持ちなど、さまざまな理由が考えられる。その理由や不安を開かれた質問で聴き取ることで、誤解を正したり、不安に応じた情報を提供したりでき、患者の価値観に沿った意思決定の支援につながる。
- ×d. 本人の病状に関する認識を確認する。
適切である。説明は一方的に行うだけでは不十分で、患者がどこまで理解したかを確認する必要がある。「手術で取り除いてほしい」という言葉からは、遠隔転移があり手術では根治できない状態であることが十分に理解されていない可能性がうかがえる。患者の認識を確かめ、ずれがあれば平易な言葉で説明を補うことが、適切なインフォームド・コンセントの前提となる。悪い知らせを伝える際の手順（SPIKESなど）でも、患者の認識の確認は重要な段階とされる。
- ×e. セカンドオピニオンについて説明する。
適切である。セカンドオピニオンは、診断や治療方針について主治医以外の医師の意見を求める患者の権利であり、医師は求めがあれば紹介状や検査資料を準備して協力する。主治医の提示した方針に納得できない患者にとって、別の専門医の意見を聞くことは、納得して治療に臨むための助けになる。ただし本症例は全身状態が低下しつつあるため、治療開始が過度に遅れないよう、早めに受けられるよう配慮することが望ましい。
胃癌の遠隔転移を示す身体所見
・Virchow転移：左鎖骨上窩リンパ節への転移。腹部臓器からのリンパ流が胸管を経て左静脈角に注ぐため、左側に生じやすい。 ・Schnitzler転移：腹膜播種がDouglas窩（男性では直腸膀胱窩）に生じたもので、直腸指診で硬結として触れる。 ・Krukenberg腫瘍：卵巣への転移。 ・Sister Mary Joseph結節：臍部への転移。
切除不能進行・再発胃癌の治療
・一次治療は全身薬物療法であり、フッ化ピリミジン系薬とプラチナ系薬の併用が基本である。HER2陽性ならトラスツズマブを加え、HER2陰性ではニボルマブなどの免疫チェックポイント阻害薬の併用も行われる。治療選択のため、HER2などのバイオマーカー検査を行う。 ・転移がある状態での原発巣切除（減量手術）は、臨床試験で化学療法単独に対する生存期間の上乗せ効果が示されず、推奨されない。 ・出血や幽門狭窄・噴門狭窄による通過障害がある場合には、症状緩和を目的とした手術（胃空腸吻合術、姑息的切除）や内視鏡的ステント留置、放射線治療を検討する。 ・痛み、食思不振、栄養障害などに対しては、診断時から緩和ケアを並行して行う。
意思決定支援の原則
・インフォームド・コンセント：医師が病状、治療の選択肢、それぞれの利益と危険性、治療しない場合の見通しを十分に説明し、患者が理解・納得したうえで自ら同意・選択すること。説明後に理解度を確認することが欠かせない。 ・共有意思決定〈shared decision making〉：医学的な根拠と患者の価値観・希望を医療者と患者が持ち寄り、一緒に方針を決める考え方。 ・患者の自己決定権は尊重されるが、医学的に利益がなく有害な医療行為を医師が行う義務はない。患者の希望と標準治療が食い違うときは、希望の理由を聴き、説明を工夫し、時間をかけて合意形成を図る。 ・セカンドオピニオン：患者が主治医以外の医師の意見を聞く権利。主治医は診療情報を提供して協力する。
悪い知らせの伝え方
・SPIKES：Setting（場の設定）、Perception（患者の認識の確認）、Invitation（どこまで知りたいかの確認）、Knowledge（情報の提供）、Emotions/Empathy（感情への対応と共感）、Strategy/Summary（今後の方針と要約）。 ・SHARE：日本人の患者の意向をもとに作られたモデルで、Supportive environment（支持的な環境設定）、How to deliver the bad news（悪い知らせの伝え方）、Additional information（付加的な情報）、Reassurance and Emotional support（安心感と情緒的サポート）からなる。
POINT
・左鎖骨上窩リンパ節（Virchow転移）や直腸膀胱窩の硬結（Schnitzler転移）は胃癌の遠隔転移を示す所見。 ・遠隔転移を伴うStage IV胃癌の標準治療は全身薬物療法であり、原発巣の切除は生存期間を延ばさない。 ・手術は出血や通過障害の症状緩和を目的とする場合に限って考慮する。 ・患者が標準治療と異なる治療を希望したら、理由と病状の認識を確認し、家族同席で再説明し、セカンドオピニオンも案内する。 ・自己決定権の尊重は、医学的に利益のない治療を言われるままに行うことではない。