後尖にひらひら揺れる線維―突然の僧帽弁閉鎖不全症、犯人は腱索断裂

所見の整理

・59歳男性。仕事中に突然の呼吸困難で発症し、胸痛はない。未治療の高血圧症がある。 ・心拍数108/分の頻脈、血圧134/86mmHgは保たれている。体温36.5℃で発熱はない。 ・Ⅲ音ギャロップ、心尖部最強のLevine 4/6全収縮期雑音、両側下胸部のcoarse crackles、胸部エックス線で肺うっ血。 ・白血球7,300と炎症を示す所見はない。心筋トロポニンT陰性、CK・LDは正常。心電図は洞性頻脈で、ST変化や異常Q波といった虚血の所見は指摘されていない。 ・心エコーで左室駆出率75％、局所壁運動異常なし。僧帽弁後尖に線維状の構造物が付着し、左室から左房への逆流を認める。

診断へのプロセス

心尖部最強の全収縮期雑音と心エコーの逆流所見から、急性の僧帽弁閉鎖不全症（MR）による急性左心不全である。次に、弁が急に閉じなくなった原因を考える。急性MRの主な原因は、①腱索断裂、②急性心筋梗塞に伴う乳頭筋断裂・乳頭筋機能不全、③感染性心内膜炎による弁尖の破壊・穿孔、である。 ・乳頭筋断裂: 心筋梗塞の機械的合併症であり、心筋逸脱酵素の上昇や局所壁運動異常を伴うはずである。本例はトロポニンT陰性、CK正常、壁運動異常もないため否定的である。 ・感染性心内膜炎: 発熱や白血球増加などの炎症所見がなく、心エコーで疣腫（vegetation）の記載もないため考えにくい。 ・腱索断裂: 僧帽弁後尖に付着してひらひらと動く線維状構造物は、断裂した腱索の断端と解釈できる。腱索が切れると、その腱索が支えていた弁尖が収縮期に左房側へ翻転（flail）し、大量の逆流が突然出現する。未治療の高血圧による収縮期の圧負荷も腱索への張力を増し、断裂の背景因子となりうる。 以上より、本例の弁膜症の原因は腱索断裂と考えられる。

僧帽弁の支持構造

僧帽弁は前尖・後尖の2枚の弁尖、弁輪、腱索、乳頭筋（前外側乳頭筋・後内側乳頭筋）、左室壁から成り、これらを合わせて僧帽弁複合体という。収縮期には乳頭筋が収縮し腱索が弁尖を引っ張ることで、弁尖が左房側へ反転するのを防いでいる。どの部位が損なわれてもMRが生じる。

急性MRの主な原因

・腱索断裂: 粘液腫様変性（僧帽弁逸脱症）、特発性、感染性心内膜炎、外傷、リウマチ性変化など。後尖側に多い。 ・乳頭筋断裂: 急性心筋梗塞の機械的合併症。後内側乳頭筋は単一の冠動脈に支配されるため、下壁梗塞で起こりやすい。 ・感染性心内膜炎: 弁尖の穿孔・破壊。

心筋梗塞の機械的合併症

乳頭筋断裂（急性MR）、心室中隔穿孔（胸骨左縁の新たな全収縮期雑音、左→右シャント）、左室自由壁破裂（心タンポナーデ）がある。いずれも発症後数日以内に起こりやすく、緊急手術の適応となる。

慢性MRの主な原因

僧帽弁逸脱症（一次性MR）のほか、拡張型心筋症や陳旧性心筋梗塞で左室が拡大し、弁尖が引っ張られて閉じなくなる機能性（二次性）MRがある。