あごが動き始めたら残り数時間―看取りの時を告げる「下顎呼吸」

状況の整理

・85歳の男性。2年前に進行肺癌と診断されたが、癌に対する治療は受けておらず、病気は自然の経過で進んでいると考えられる。 ・3週間前に肺炎で入院した。本人・妻と話し合ったうえで、治療は抗菌薬と1日500mLの少量の輸液にとどめている。延命を目的とした積極的な治療は行わない方針が共有されている。 ・今朝から、①呼びかけに応じない意識低下、②水分も嚥下できない、③下顎呼吸、④四肢の浮腫、⑤前日に排便がない、という所見がある。 ・高齢の妻は自宅にいて、最期に立ち会うことを希望している。 以上から、本例は進行肺癌に肺炎を合併した終末期で、すでに死が差し迫った時期（臨死期）に入っていると判断される。

設問の考え方

臨死期には、意識低下、経口摂取や嚥下ができなくなる、尿量減少、浮腫、四肢の冷感・チアノーゼ、死前喘鳴、呼吸パターンの変化など、さまざまな徴候が現れる。ただし、徴候によって現れてから死亡までの時間は大きく違う。 意識低下、嚥下困難、浮腫は数日から数週間前から現れることが多く、輸液を続けていればしばらく続くこともある。そのため、これらだけでは「24時間以内」の死亡を予測できない。 これに対して下顎呼吸（下顎を上下させ、あえぐように口をぱくぱくさせて呼吸する状態）は、呼吸中枢の機能が失われつつあることを示す。下顎呼吸が現れてから死亡するまでの時間は数時間程度のことが多いと報告されており、臨死期の徴候の中でも特に死が近いことを示す所見である。 臨床的に大切なのは、この判断を妻への連絡に結びつけることである。下顎呼吸が出たら「残された時間は短い（数時間から長くても1日程度）」と考え、立ち会いを希望している妻にすぐ連絡し、来院してもらう準備をする。

臨死期にみられる主な徴候（死亡までのおおよその時期）

・数週間〜数日前：日常生活動作（ADL）の低下、食事や水分がとれなくなる、傾眠傾向、浮腫 ・数日前：意識低下、嚥下困難、尿量の減少 ・1〜2日前：死前喘鳴（喉や気道にたまった分泌物が呼吸に伴ってゴロゴロ鳴る音）、手足の冷感 ・数時間〜半日前：下顎呼吸、四肢のチアノーゼ（皮膚の網状のまだら模様を含む）、橈骨動脈を触れなくなる、チェーン・ストークス呼吸を含む不規則な呼吸、無呼吸の時間が長くなる 現れる時期には個人差があるが、上の「数時間〜半日前」に挙げた徴候のうち、下顎呼吸・四肢のチアノーゼ・橈骨動脈の触知不能の3つは、とくに死亡の直前（多くは数時間以内）に現れる徴候として知られている。一方、死前喘鳴や手足の冷感はそれより早く、1日前後から現れることが多い。

下顎呼吸とは

呼吸中枢の働きが弱まり、横隔膜などの呼吸筋による呼吸運動が保てなくなると、下顎や頸部の補助呼吸筋を使ってあえぐような呼吸が現れる。患者は意識が低下していることが多く、本人が苦しさを感じているとは限らない。家族には、苦しそうに見えても自然な経過の一つであることを説明する。

臨死期の対応

・家族への連絡：死が近いと判断した時点で、立ち会いを希望している家族に早めに連絡する。 ・苦痛の緩和：死前喘鳴に対しては、輸液を減らす、体の向きを変える、抗コリン薬を使うなどで対応する。苦痛が強いときは鎮静を検討する。 ・不要な処置の見直し：採血、頻回のバイタル測定、過剰な輸液など、苦痛を伴う処置や不要な処置を減らす。 ・家族への説明とケア：家族が予測される経過を理解できるように説明し、看取りの環境を整え、悲嘆へのケアも行う。