歩けないのに自転車なら平気―「前かがみ」が教える腰部脊柱管狭窄症

所見の整理

・73歳の男性。両下腿の歩行時痛が主訴。 ・座位では無症状だが、約5分歩くと両下腿の後外側に鈍痛が出て、座って休むと改善する → 間欠性跛行（一定距離を歩くと下肢症状が出て歩けなくなり、休むと再び歩けるようになる症状）。 ・外出時はいつも自転車を使う → 自転車は体幹を前かがみにした姿勢で乗るため、腰椎が屈曲して症状が出にくい。歩行は困難でも自転車なら長距離を移動できるのは、神経性間欠性跛行に特徴的なエピソードである。 ・上肢に異常なし → 頸椎症性脊髄症など頸髄レベルの病変は考えにくい。 ・下肢の感覚障害・筋力低下なし → 安静時の神経脱落症状はまだ出ていない（症状は歩行時のみ）。 ・足背動脈の触知良好、ABI（足関節上腕血圧比）正常 → 閉塞性動脈硬化症などの末梢動脈疾患による血管性間欠性跛行は否定的。 ・腰椎エックス線側面像では、第4腰椎が第5腰椎に対して前方へずれている（変性すべり症）。

診断へのプロセス

高齢者の間欠性跛行では、まず神経性（腰部脊柱管狭窄症）と血管性（閉塞性動脈硬化症など）を区別する。本例は、①休むときに「立ち止まる」だけでなく「座る」必要があること、②前屈位（自転車）では症状が出ないこと、③末梢動脈の拍動とABIが正常であることから、神経性間欠性跛行と判断できる。さらに腰椎エックス線で第4腰椎の変性すべりがあり、これが脊柱管を狭くしていると考えられる。以上より、腰椎変性すべり症を伴う腰部脊柱管狭窄症が最も考えやすい。また高齢であることから転移性脊椎腫瘍も念頭に置くが、転移では安静時痛・夜間痛が目立ち姿勢で症状が消えることは少ないため、本例には合わない。

設問への考え方

腰部脊柱管狭窄症の確定には、脊柱管・硬膜管や神経根の圧迫の程度と部位を直接描出できる画像検査が必要である。エックス線写真は骨の配列（すべり、変性）しか評価できないため、神経組織や黄色靱帯・椎間板を描出できる腰椎MRIが第一選択の検査となる。

神経性間欠性跛行と血管性間欠性跛行の鑑別

・代表疾患: 神経性は腰部脊柱管狭窄症、血管性は閉塞性動脈硬化症（末梢動脈疾患） ・症状が軽快する方法: 神経性は座る・しゃがむ・前かがみになることで軽快し、立ち止まるだけでは改善しにくい。血管性は姿勢に関係なく立ち止まるだけで軽快する ・自転車: 神経性では前屈位のため症状が出にくい。血管性では下肢の筋運動で酸素需要が増すため症状が出る ・症状の性質: 神経性はしびれ、痛み、脱力が皮膚分節に沿って出やすい。血管性は下腿（ふくらはぎ）の筋の締めつけ感・痛みが中心 ・末梢動脈拍動・ABI: 神経性は正常。血管性は拍動減弱・消失、ABIが0.90以下に低下

腰部脊柱管狭窄症

加齢による椎間板の膨隆、黄色靱帯の肥厚、椎間関節の肥大（骨棘形成）、変性すべり症などにより脊柱管が狭くなり、馬尾や神経根が圧迫される病態である。腰椎を後屈（伸展）すると脊柱管はさらに狭くなり、前屈（屈曲）すると広がるため、立位・歩行で症状が悪化し、前かがみや座位で改善する。 ・病型: 神経根型（片側の下肢痛が主体）、馬尾型（両下肢のしびれ、会陰部の異常感覚、膀胱直腸障害）、混合型 ・変性すべり症は中年以降の女性に多く、L4/5高位に好発する ・治療: まず保存療法（プロスタグランジンE1誘導体、NSAIDs、神経障害性疼痛治療薬、コルセット、理学療法、神経ブロック）。保存療法で改善しない場合や、膀胱直腸障害・進行する筋力低下がある場合は手術（除圧術、すべりや不安定性があれば固定術の併用）を検討する