「半分余る薬」の理由はひとつじゃない―一包化が効く飲み忘れ、効かない飲み忘れ

症例の整理

68歳男性。発作を繰り返す動悸があり、来院時の心電図では、P波が消えRR間隔が全く不規則な頻拍（心房細動）を認めた。経過観察中に自然に洞調律へ戻っており、以前の発作も自然に停止していることから、発作性心房細動と考えられる。心不全はなく、弁膜症もない。高血圧症と糖尿病があるためCHADS2スコアは2点で、脳梗塞の予防に抗凝固療法が勧められる状況である。 一方、本例は高血圧症、糖尿病、脂質異常症をかかりつけ医で、骨粗鬆症を整形外科医院で治療しており、複数の医療機関から多くの薬が処方されている（多剤併用、ポリファーマシー）。来院時の血圧170/96mmHg、HbA1c 7.8％とコントロールが悪い原因の一つとして、薬をきちんと飲めていない可能性がある。妻の申し出と「半分くらい余る」という本人の言葉がそれを裏付けている。ここに抗凝固薬を追加しても、飲み忘れが多ければ十分な効果は得られない。

設問の考え方

服薬アドヒアランスとは、患者が治療方針の決定に主体的に参加し、その方針に沿って服薬を続けることをいう。医療者の指示に従うかどうかを表す「コンプライアンス」に代わる考え方である。アドヒアランスが低下する原因は、次のように分類できる。 ・服薬の手順や管理の問題（薬の種類・回数が多い、飲んだかどうか分からなくなる、認知機能の低下など） ・生活様式と用法が合わない問題（食事をとらない、生活リズムが不規則など） ・薬や病気についての誤解・不安（副作用への恐れ、誤った情報、病識の不足など） ・経済的な問題（薬剤費の負担） 一包化とは、服用する時点（朝食後、夕食後など）ごとに、複数の薬を1回分ずつ1つの袋にまとめて調剤することである。袋に日付や服用時点を印字しておけば、飲み忘れや飲み間違いを防ぎやすく、飲んだかどうかも確認しやすい。このため一包化が効果を発揮するのは、「薬が多く、管理しきれない」という手順・管理の問題に限られる。誤解・不安、経済的負担、生活リズムとのずれといった問題は、一包化では解決しない。それぞれに合った別の対応が必要である。

一包化の概要

一包化は、服用時点が同じ複数の薬剤を1回分ずつ1包にまとめる調剤方法である。薬局で行われ、医師の指示のもとで保険調剤として算定される。対象として特に有用なのは、多剤併用の患者、高齢者、手指の細かい動きが難しい人（PTPシートから錠剤を取り出しにくい）、視力の低下した人、認知機能が低下した人などである。一方で、吸湿しやすい薬、光で分解されやすい薬、口腔内崩壊錠の一部などは包装から出すと品質が落ちるため、一包化に向かないことがある。また、一包化すると薬の識別がしにくくなり、副作用が出たときに一部の薬だけ中止するのが難しくなる、という短所もある。

ポリファーマシー

単に薬の数が多いことだけではなく、多剤服用によって有害事象、服薬過誤、アドヒアランスの低下などの問題が起きている状態を指す。高齢者では6剤以上で有害事象が増えるとされる。複数の医療機関にかかっている場合は、お薬手帳やかかりつけ薬局で服用薬を一元管理し、重複処方や相互作用を確認することが大切である。

アドヒアランス向上のための主な方策

・管理面：一包化、お薬カレンダー、服薬支援アプリ、家族による確認 ・処方面：薬剤数・服用回数の削減、配合剤の利用、長時間作用型への変更、生活リズムに合わせた服用時点 ・教育面：病気・薬の効果・副作用についての説明、患者の解釈モデルに配慮した対話、治療方針を共に決めること（共同意思決定） ・経済面：後発医薬品の利用、公費助成制度の紹介

本症例との関連

心房細動の抗凝固療法では、DOAC（直接経口抗凝固薬）は半減期が短い。飲み忘れるとすぐに抗凝固作用が弱まり、塞栓症のリスクが高まる。ワルファリンでもPT-INRが不安定になる。したがって、抗凝固薬を始める前にアドヒアランスを評価し、低下の原因に合った対策をとることが欠かせない。