兄の脳梗塞は数えない―CHADS2スコアは「本人の項目」だけを拾う
第116回医師国家試験 E問題 第45問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，45と46の問いに答えよ。 68歳の男性。動悸を主訴に来院した。 現病歴：2日前の朝，起床時から動悸に気づいた。動悸は脈が飛ぶような感じで，胸痛，失神，息切れはない。様子を見ていたが動悸が続くため救急外来を受診した。半年前と2か月前にも同様の動悸発作があり，半日で自然に軽快した。 既往歴：15年前から高血圧症，糖尿病，脂質異常症で，かかりつけ医から降圧薬と血糖降下薬などを処方されている。整形外科医院から骨粗鬆症治療薬を処方されている。 アレルギー歴：特記すべきことはない。 生活歴：20代から1日20本喫煙していたが，15年前に禁煙した。飲酒は毎日泡盛を3～5合。妻と二人暮らし。 家族歴：兄は脳梗塞で死亡。 現症：意識は清明。身長168cm，体重69kg。体温36.1℃。脈拍120/分，不整。血圧170/96mmHg。呼吸数14/分。SpO2 96％（room air）。眼瞼結膜に貧血を認めず眼球結膜に黄染を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫大を認めない。脈拍は不整，心雑音は聴取しない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。神経診察で異常を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖2＋，ケトン体（－），潜血（－），血液所見：赤血球523万，Hb 16.9g/dL，Ht 50％，白血球9,900，血小板16万，PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL，アルブミン3.9g/dL，AST 26U/L，ALT 19U/L，LD 218U/L（基準120～245），ALP 71U/L（基準38～113），γ-GT 132U/L（基準8～50），尿素窒素20mg/dL，クレアチニン1.1mg/dL，尿酸6.1mg/dL，血糖276mg/dL，HbA1c 7.8％（基準4.6～6.2），総コレステロール203mg/dL，トリグリセリド279mg/dL，HDLコレステロール60mg/dL，LDLコレステロール87mg/dL，Na 139mEq/L，K 4.7mEq/L，Cl 103mEq/L，TSH 1.6μU/mL（基準0.2～4.0），FT4 1.1ng/dL（基準0.8～2.2）。心電図（A）と胸部エックス線写真正面像（B）と胸部エックス線写真側面像（C）とを示す。
経過観察したところ，自然に洞調律に戻った。心エコー図では心機能は正常で左房は軽度拡大し，弁膜症は認めなかった。心原性塞栓症のリスクをCHADS2スコアで評価することにした。 この患者のCHADS2スコアはどれか。
- a.1点
- b.2点
- c.3点
- d.4点
- e.5点
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
CHADS2スコアは非弁膜症性心房細動の塞栓リスク評価指標で、心不全・高血圧・75歳以上・糖尿病が各1点、本人の脳梗塞/TIA既往が2点です。本例は高血圧と糖尿病で2点となり、68歳なので年齢は加点せず、兄の脳梗塞は家族歴であるためS2には数えません。65～74歳にも加点するCHA2DS2-VAScでは3点となるため、両者の混同に注意が必要です。発作性心房細動でも持続性と同様に評価し、2点以上では抗凝固療法（非弁膜症性ではDOACが中心）が推奨され、同時に出血リスクを評価して是正可能な危険因子に介入します。各項目を「本人の病歴」に忠実に当てはめる姿勢は、スコアを用いた臨床判断全般の基本となります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・68歳男性。起床時に始まった「脈が飛ぶような」動悸が2日間続いている。胸痛・失神・息切れは伴わない。 ・半年前と2か月前にも同じような動悸があり、どちらも半日ほどで自然に治まっている。つまり、自然に停止する発作性の不整脈を繰り返している。 ・既往歴として15年来の高血圧症・糖尿病・脂質異常症があり、降圧薬と血糖降下薬を内服している。来院時の血圧は170/96mmHgと高く、血糖276mg/dL、HbA1c 7.8％と血糖コントロールも不良である。 ・生活歴では喫煙歴（15年前に禁煙）と、泡盛3～5合/日という多量飲酒がある。γ-GT 132U/Lの上昇はアルコール多飲を裏付ける。多量飲酒は心房細動の誘因としても重要である。 ・家族歴として兄が脳梗塞で死亡しているが、これは本人の既往ではない。 ・脈拍120/分で不整。心雑音はなく、頸静脈怒張・肺の異常音・下肢浮腫もなく、胸部エックス線写真でも肺うっ血を示す所見はない。 ・TSHとFT4は基準範囲内で、甲状腺腫大もないため、甲状腺機能亢進症による心房細動は考えにくい。 ・心電図ではP波がみられず、基線は細かく揺れ（f波）、RR間隔が全く不規則な頻拍である。これは心房細動の所見である。
診断
不規則な頻脈、P波の消失、RR間隔の絶対的不整から心房細動と診断する。今回も経過観察で自然に洞調律へ戻っており、過去の発作も自然に停止していることから、発作性心房細動（発症から7日以内に自然に、または治療により停止するもの）と考えられる。心エコーでは心機能は正常、弁膜症はなく、左房は軽度拡大していた。弁膜症（リウマチ性僧帽弁狭窄症や機械弁）を伴わないので、非弁膜症性心房細動として塞栓リスクを評価する。
設問の考え方
CHADS2スコアは、非弁膜症性心房細動の患者が脳梗塞などの心原性塞栓症を起こすリスクを評価する指標である。5項目の頭文字をとったもので、C（Congestive heart failure：心不全）1点、H（Hypertension：高血圧）1点、A（Age：75歳以上）1点、D（Diabetes mellitus：糖尿病）1点、S2（Stroke/TIA：脳梗塞または一過性脳虚血発作の既往）2点で、合計0～6点となる。 本例を項目ごとに当てはめると、次のようになる。 ・C：心不全の症状や身体所見はなく、心エコーでも心機能は正常である → 0点 ・H：高血圧症で治療中であり、来院時も170/96mmHgである → 1点 ・A：68歳で75歳未満である → 0点 ・D：糖尿病で治療中である → 1点 ・S2：本人に脳梗塞・TIAの既往はなく、神経診察でも異常はない（兄の脳梗塞は家族歴であり数えない） → 0点 合計は2点である。 なお、発作性か持続性かといった心房細動の型は、塞栓リスクの評価には基本的に影響しない。発作性心房細動でも持続性心房細動と同じように評価し、抗凝固療法の適応を判断する。
選択肢考察
- ×a. 1点
1点になるのは、H・Dのどちらか一方しか数えなかった場合である。本例は高血圧症と糖尿病の両方で治療中であり、どちらも1点ずつ加算するので1点にはならない。
- ○b. 2点
高血圧（H）1点と糖尿病（D）1点を合わせて2点になる。心不全はなく（心機能正常、うっ血所見なし）、年齢は75歳未満、本人に脳梗塞・TIAの既往はないため、他の項目は0点である。CHADS2スコアが2点以上であれば、抗凝固療法を行うよう強く推奨される。
- ×c. 3点
心不全・75歳以上・脳梗塞既往のうち何かを誤って加えると3点になる。心エコーで左房は軽度拡大していたが、心機能は正常で心不全の症状・所見はないためCは0点である。なお、年齢65～74歳でも1点を与えるCHA2DS2-VAScスコアでは、本例は3点（H・D・年齢）となる。CHADS2と取り違えないように注意する。
- ×d. 4点
兄の脳梗塞死を本人の既往と取り違えてS2（2点）を加えると4点になる。S2は本人の脳梗塞・TIA既往に限られ、家族歴は含まない。本例は神経学的異常もなく、既往もないので0点である。
- ×e. 5点
5点になるには高血圧・糖尿病に加えて、脳梗塞既往（2点）と心不全または75歳以上のどちらかが必要である。本例はいずれも満たさないので誤りである。
CHADS2スコア
C：心不全（うっ血性心不全の既往、または左室駆出率の低下）1点 H：高血圧 1点 A：年齢75歳以上 1点 D：糖尿病 1点 S2：脳梗塞・TIAの既往 2点 点数が高いほど年間の脳梗塞発症率は上がる。日本の不整脈薬物治療ガイドラインでは、2点以上で抗凝固療法を推奨し、1点でも直接経口抗凝固薬（DOAC）を推奨している。
CHA2DS2-VAScスコア
CHADS2を細かくしたもので、C（心不全）1点、H（高血圧）1点、A2（75歳以上）2点、D（糖尿病）1点、S2（脳梗塞・TIA・血栓塞栓症の既往）2点、V（血管疾患：心筋梗塞の既往、末梢動脈疾患、大動脈プラーク）1点、A（65～74歳）1点、Sc（女性）1点で、最大9点となる。低リスク例をより正確に見分けるのに役立つ。本例をこのスコアで計算すると、高血圧・糖尿病・65～74歳で3点である。
出血リスクの評価
抗凝固療法を始めるときは出血リスクも評価する。HAS-BLEDスコアがよく用いられ、高血圧（収縮期血圧160mmHg超）、腎・肝機能障害、脳卒中、出血の既往や出血傾向、PT-INRが不安定、高齢（65歳超）、薬剤（抗血小板薬・NSAIDs）やアルコール多飲、を項目とする。本例は、コントロール不良の高血圧・65歳超・多量飲酒がある。これらは抗凝固療法をやめる理由ではない。是正すべき危険因子として介入の対象になる。
心房細動の分類（持続時間による）
・発作性：発症から7日以内に停止するもの ・持続性：7日を超えて持続するもの ・長期持続性：1年以上持続するもの ・永続性：洞調律に戻すことをあきらめ、心拍数調節（レートコントロール）を行う状態 発作性心房細動は、発作を繰り返し左房が拡大していくと、持続性へ進行しやすい。本例のように左房が軽度拡大している例では、今後持続化するかどうかにも注意が必要である。
弁膜症性心房細動
中等度以上のリウマチ性僧帽弁狭窄症、または機械弁置換後の心房細動は塞栓リスクが特に高い。この場合はCHADS2スコアにかかわらずワルファリンを用い、DOACは使わない。
POINT
・CHADS2：心不全1、高血圧1、75歳以上1、糖尿病1、脳梗塞/TIA既往2（最大6点） ・本例は高血圧と糖尿病で2点。68歳なので年齢は0点。兄の脳梗塞は家族歴で、S2に数えない ・CHA2DS2-VAScでは65～74歳にも1点を与えるため、本例は3点になる。混同しない ・発作性心房細動でも持続性と同じく塞栓リスクを評価し、抗凝固療法の適応を判断する ・CHADS2 2点以上では抗凝固療法を推奨。非弁膜症性ではDOACが第一選択