息を吸うと痛む若者の胸―「全誘導のST上昇」が語る急性心膜炎

問題文の要旨

生来健康な21歳男性が、2日前から続く、呼吸で増悪する胸痛を主訴に救急外来を受診した。肺と心臓の診察では異常がない。胸部エックス線写真（A）と心電図（B）が示され、最も考えられる診断を問う英語問題である。

所見の整理

1. 若年・生来健康：動脈硬化性の冠動脈疾患の可能性は低い背景である。 2. 呼吸で増悪する胸痛（pleuritic chest pain）：呼吸運動に伴って動き、痛覚を伝える知覚神経をもつのは壁側胸膜と心膜（壁側心膜）である。肺実質や臓側胸膜には痛覚がほとんどない。したがって、呼吸性に変化する痛みはまず胸膜や心膜の病変（胸膜炎・心膜炎・気胸など）を想起させる。 3. 心肺の身体所見に異常なし：心膜摩擦音は聴取されていないが、摩擦音は出没しやすく、聴取されないことで心膜炎は否定できない。 4. 胸部エックス線写真（A）：肺野の血管影が末梢まで追え、虚脱肺や肺血管影の消失した透亮域（気胸の所見）はない。胸水や浸潤影もみられず、心陰影の拡大も目立たない。 5. 心電図（B）：aVR（およびV1）を除くほぼ全誘導で、上に凹（下に凸、saddle-back〜concave型）のST上昇がみられ、異常Q波はない。

診断へのプロセス

ST上昇をきたす主な病態には、急性心筋梗塞（STEMI）、冠攣縮性狭心症、急性心膜炎、心室瘤、早期再分極、Brugada症候群などがある。本例ではST上昇が特定の冠動脈の灌流域に限局せず広範な誘導に及び、対側誘導の鏡像的ST低下（reciprocal change）を伴わない。さらに発症から2日経過しても異常Q波が出現していない。これらは心筋梗塞では説明しにくく、心外膜下の心筋全体に及ぶ炎症、すなわち急性心膜炎に典型的なパターンである。急性心膜炎ではPR部分の低下（aVRではPR上昇）を伴うことも多い。 呼吸で増悪する胸痛という症状と、広範な誘導のST上昇という心電図所見を合わせると、最も考えられる診断は急性心膜炎（pericarditis）である。若年男性で、先行するウイルス感染（上気道炎や消化器症状）を伴うことの多い特発性・ウイルス性心膜炎として矛盾しない。

急性心膜炎の概要

心膜（心臓を包む二重の膜）の急性炎症である。原因は特発性（多くは診断がつかないウイルス性と考えられる）が最多で、ウイルスではコクサッキーB群ウイルスやエコーウイルスなどのエンテロウイルスが代表的である。そのほか細菌性・結核性、膠原病（SLEなど）、尿毒症、悪性腫瘍の心膜転移、心筋梗塞後（早期の梗塞後心膜炎、数週後のDressler症候群）、心臓手術後、放射線照射後などがある。若年〜中年男性に多い。

診断

欧州心臓病学会（ESC）のガイドラインでは、次の4項目のうち2項目以上で診断する。 1. 心膜炎に特徴的な胸痛（鋭い痛み、吸気や臥位で増悪、前傾座位で軽減） 2. 心膜摩擦音 3. 心電図の広範なST上昇またはPR低下 4. 心嚢液貯留（新規または増加） 補助所見としてCRPなどの炎症マーカー上昇、CTやMRIでの心膜の炎症所見がある。心筋炎を合併しない限り、心筋トロポニンやCK-MBといった心筋逸脱酵素は上昇しない（上昇すれば心筋心膜炎を考える）。

心電図の経時変化（典型例）

Stage I：広範な誘導で上に凹のST上昇、PR低下（aVRではST低下・PR上昇） Stage II：STが基線に戻り、T波が平低化 Stage III：T波の陰転化 Stage IV：心電図が正常化 心筋梗塞と異なり、T波の陰転はSTが基線に戻ってから生じ、異常Q波は出現しない。

検査と合併症

心エコーで心嚢液（エコーフリースペース）の有無を確認する。大量の心嚢液や急速な貯留では心タンポナーデ（頸静脈怒張、低血圧、奇脈、心音減弱）を生じうる。胸部エックス線写真では大量の心嚢液で心陰影が拡大する（いわゆる水瓶状）。

治療

アスピリンまたは非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）に、再発予防目的でコルヒチンを併用するのが標準である。副腎皮質ステロイドは再発を増やすため、NSAIDsが使えない場合などに限られる。運動は症状と炎症所見が消失するまで制限する。