その腰椎穿刺、ちょっと待った―瞳孔の左右差が告げる脳ヘルニアの危機

所見の整理

・58歳の男性。3日前から38℃台の発熱、咳嗽、喀痰の増加があり、まず下気道感染症（肺炎）が始まったと考えられる。 ・昨晩から強い頭痛が出て、今朝には反応が鈍くなった。JCS（Japan Coma Scale）はII-30で、痛み刺激を加えながら呼びかけると、かろうじて開眼する程度の意識障害である。数日のうちに症状が進んでいる。 ・バイタルサインは、体温39.8℃、心拍数128/分、呼吸数28/分である。酸素5L/分を投与してSpO2は98％を保っている。 ・項部硬直とKernig徴候（あお向けで股関節を90度曲げた状態から膝を伸ばそうとすると、抵抗や痛みで伸ばせない徴候）があり、髄膜刺激徴候は陽性である。 ・左下胸部にcoarse crackles（水泡音: 気道内の分泌物によるブツブツした粗い音）があり、肺炎の所見である。

診断へのプロセス

肺炎に続いて、発熱、頭痛、意識障害、髄膜刺激徴候が出ていることから、細菌性髄膜炎がまず考えられる。肺炎の後に起こる成人の細菌性髄膜炎の原因菌としては、肺炎球菌が代表的である。qSOFAは呼吸数22/分以上、意識の変容、収縮期血圧100mmHg以下の三項目からなり、本例は呼吸数と意識の二項目を満たして2点となる。感染症に臓器障害を伴った敗血症も強く疑われる。 診断を確定し、原因菌を突き止めるには、腰椎穿刺による髄液検査が欠かせない。しかし、頭蓋内に占拠性病変（脳膿瘍など）があったり脳浮腫が強かったりして頭蓋内圧が高い場合は注意が必要である。腰椎穿刺で脊髄側の髄液圧が下がると、頭蓋内との圧の差が大きくなり、脳ヘルニアを誘発して命にかかわることがある。

設問の考え方

挙げられた所見のなかから、頭蓋内圧亢進や切迫する脳ヘルニアを示す所見を選べばよい。対光反射の左右差（①）は、テント切痕ヘルニア（鉤ヘルニア）で動眼神経が圧迫されていることを示しうる、重い神経所見である。このため、腰椎穿刺を見合わせ、まず頭部CTなどの画像検査を行うべき根拠になる。②〜⑤は、全身の感染症や循環の状態を反映する所見であり、腰椎穿刺を避ける理由にはならない。なお、腰椎穿刺を見合わせても、血液培養を採取したら、ただちに抗菌薬（と副腎皮質ステロイド）を投与し、治療を遅らせないことが重要である。

腰椎穿刺の禁忌・注意が必要な状況

・頭蓋内圧亢進が疑われる場合: うっ血乳頭、瞳孔不同・対光反射の左右差、片麻痺などの局所神経症状、急に深くなる意識障害、Cushing現象（血圧上昇・徐脈・呼吸の乱れ）など。 ・頭蓋内に占拠性病変がある場合: 脳膿瘍、脳腫瘍、脳内出血など。 ・出血傾向がある場合: 血小板の著しい減少、抗凝固療法中、DIC（播種性血管内凝固）など。硬膜外血腫などを起こすおそれがある。 ・穿刺部位に皮膚の感染がある場合: 細菌を髄腔内に持ち込むおそれがある。 細菌性髄膜炎が疑われる成人で、腰椎穿刺の前に頭部CTを考える目安として、免疫不全、中枢神経疾患の既往、新たに起きたけいれん発作、うっ血乳頭、意識障害、局所神経症状などが挙げられる。

脳ヘルニアの主な型

・テント切痕ヘルニア（鉤ヘルニア）: 側頭葉の内側部がテント切痕に落ち込む。同じ側の動眼神経が圧迫されて瞳孔が開き、対光反射がなくなる。大脳脚が圧迫されると反対側の片麻痺が起こり、中脳が圧迫されると意識障害が起こる。 ・大後頭孔ヘルニア（小脳扁桃ヘルニア）: 小脳扁桃が大後頭孔に落ち込み、延髄を圧迫する。呼吸が止まる危険が高い。 ・帯状回ヘルニア（大脳鎌下ヘルニア）: 帯状回が大脳鎌の下を通って反対側へずれ込む。

細菌性髄膜炎の初期対応

1. 疑ったら、まず血液培養を2セット採取する。 2. 腰椎穿刺をすぐに行えない場合（頭部CTを先に撮る場合など）でも、抗菌薬の投与を遅らせない。 3. 成人では、抗菌薬の投与直前または同時に副腎皮質ステロイド（デキサメタゾン）を併用する。とくに肺炎球菌による髄膜炎で、死亡率や後遺症を減らすとされる。 4. 経験的に選ぶ抗菌薬は、年齢や背景で変わる。50歳以上の成人の場合、主な原因菌は肺炎球菌と、少ないながらリステリアなどである。第三世代セフェム系薬（セフトリアキソンなど）またはカルバペネム系薬に、薬剤耐性肺炎球菌を考えてバンコマイシンを加え、リステリアを考えてアンピシリンを加える組み合わせが用いられる。

細菌性髄膜炎の典型的な髄液所見

・初圧が上がる。 ・混濁している。 ・細胞数が増え、多核白血球が主体である。 ・蛋白が増える。 ・糖が減る（髄液糖と血糖の比が低くなる）。 ・グラム染色や培養で原因菌が見つかる。