乳頭に潜む腺癌―診断がついた後に「何を調べるか」を考える

所見の整理

・76歳の男性。2か月前から食後に軽い上腹部痛が続いている。食後は胆汁・膵液の分泌が増えるため、胆管や膵管の出口に通過障害があると食後に症状が出やすい。 ・飲酒歴はなく、アルコール性肝障害やアルコール性膵炎は考えにくい。 ・眼瞼結膜・眼球結膜に異常がなく、明らかな貧血や黄疸はない。腹部は平坦・軟で肝・脾を触れない。 ・血液検査：Hb 12.8g/dL と軽度低下。総ビリルビン1.4mg/dL はごく軽度の上昇で、顕性黄疸には至っていない。AST 80U/L、ALT 104U/L、ALP 152U/L と肝胆道系酵素が上昇し、アミラーゼ180U/L も軽度高値である。胆汁や膵液のうっ滞を示唆する組み合わせである。 ・上部消化管内視鏡（A）では十二指腸下行脚の Vater 乳頭が腫大し、表面が顆粒状・不整な腫瘍性病変となっている。生検（B）では不整な腺管構造をつくる異型細胞が増殖しており、腺癌と判断される。 ・腹部超音波検査で主膵管の拡張がある。

診断へのプロセス

肝胆道系酵素とアミラーゼの軽度上昇、主膵管拡張は、膵頭部周囲（膵頭部癌、遠位胆管癌、乳頭部癌、主膵管型膵管内乳頭粘液性腫瘍〈IPMN〉など）の病変による胆管・膵管の閉塞を考えさせる。本例では内視鏡で乳頭そのものに腫瘍があり、生検で腺癌が証明されているので、十二指腸乳頭部癌と診断できる。乳頭部では総胆管と主膵管が合流して開口しているため、腫瘍が出口を狭めて胆汁・膵液の流れが悪くなり、主膵管拡張や酵素上昇を起こしていると解釈できる。

設問の考え方

組織診断がついた後に行うべきことは、治療方針を決めるための病期診断（ステージング）である。具体的には、①局所での深達度（Oddi 括約筋・十二指腸固有筋層・膵実質への浸潤の有無）、②胆管・膵管内への進展範囲、③リンパ節転移や肝転移などの遠隔転移、を評価する必要がある。これらはそれぞれ超音波内視鏡（局所深達度）、MRCP（胆管・膵管の形態）、造影CT（周囲浸潤と転移の全体像）で評価する。病変の部位は上部消化管内視鏡で到達できる十二指腸下行脚であり、小腸全体を観察するための検査は必要ない。

十二指腸乳頭部の解剖

・Vater 乳頭（大十二指腸乳頭）は十二指腸下行脚の内側壁に位置し、総胆管と主膵管が合流して開口する部位である。周囲を Oddi 括約筋が取り巻き、胆汁・膵液の排出を調節している。 ・胆道癌取扱い規約では乳頭部癌は胆道癌に含まれ、乳頭部胆管・乳頭部膵管・共通管部・大十二指腸乳頭に由来する癌を指す。

十二指腸乳頭部癌の臨床像

・組織型の大部分は腺癌で、腺腫から癌化する経路も知られている。 ・症状は閉塞性黄疸が最も多い。腫瘍の壊死・脱落により胆管の閉塞が一時的に解除され、黄疸が増減（動揺）することがあるのが特徴とされる。ほかに膵炎、胆管炎、腫瘍からの出血による貧血・便潜血陽性などがみられる。 ・腫瘍が小さいうちから胆管・膵管の出口をふさいで症状を出しやすいため、膵頭部癌に比べ早期に発見されやすく、切除率・予後は比較的良好である。

検査と治療

・診断：上部消化管内視鏡（側視鏡での観察が有用）と生検で組織診断を行う。病期診断には造影CT、EUS、MRCP、必要に応じて内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）や管腔内超音波検査（IDUS）を用いる。黄疸があれば ERCP で胆道ドレナージを行う。 ・治療：標準術式は膵頭十二指腸切除術（幽門輪温存・亜全胃温存を含む）である。腺腫や、Oddi 括約筋を越えない早期の癌の一部では内視鏡的乳頭切除術が検討される。切除不能例では化学療法を行う。

小腸の内視鏡検査の位置づけ

・バルーン内視鏡とカプセル内視鏡は、通常の上部・下部内視鏡が届かない空腸・回腸を観察するための検査である。十二指腸下行脚の病変は通常の上部消化管内視鏡で観察できる。