生活習慣は満点、それでも腎臓を守る「次の一手」―IgA腎症とRAS抑制薬

所見の整理

・69歳女性。42歳でIgA腎症と診断され、27年間経過観察中。50歳から高血圧に対しカルシウム拮抗薬を内服している。 ・生活習慣：食塩5.5g/日、蛋白35g/日（体重55kgあたり約0.64g/kg/日）、喫煙なし、飲酒は週2回・赤ワイン2杯/日程度、週3回30分のプール内歩行。BMIは約21.5で肥満はない。 ・血圧140/70mmHg。浮腫なし。 ・尿蛋白2＋、尿蛋白/クレアチニン比1.2g/gCr、尿潜血2＋、尿沈渣で赤血球8〜12/HPF、顆粒円柱少数。 ・Cr 0.7mg/dL、eGFR 62.8mL/分/1.73m2、K 4.2mEq/L、アルブミン4.0g/dL（ネフローゼ症候群ではない）。

病態の評価

血尿と蛋白尿が持続しており、IgA腎症はなお活動性を残している。CKD（慢性腎臓病）重症度分類ではeGFR 60〜89のG2、尿蛋白/クレアチニン比0.50g/gCr以上のA3に該当し、G2A3となる。腎機能はまだ保たれているものの、IgA腎症では1日0.5〜1g以上の蛋白尿が持続することが末期腎不全へ進行する最も重要な危険因子である。 また、尿蛋白を伴うCKD患者の降圧目標は130/80mmHg未満であり、現在の140/70mmHgは収縮期血圧が目標に達していない。

設問の考え方

生活習慣（減塩、蛋白摂取、禁煙、適度な運動・飲酒、適正体重）はすでに良好に管理されており、ここに改善すべき点はほとんどない。残る課題は「目標に届いていない血圧」と「1g/gCrを超える蛋白尿」である。この二つを同時に改善でき、腎保護効果が確立しているのがレニン・アンジオテンシン系（RAS）抑制薬、すなわちアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬またはアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）である。現在のカルシウム拮抗薬にRAS抑制薬を追加するのが、腎機能悪化を抑制するためにまず行うべき対応となる。

IgA腎症の概要

糸球体のメサンギウム領域にIgA（主にIgA1）が沈着する慢性糸球体腎炎で、わが国の慢性糸球体腎炎で最も多い。糖鎖異常IgA1とそれに対する自己抗体からなる免疫複合体の沈着が病態の中心と考えられている。上気道感染に伴う肉眼的血尿や、健診での検尿異常（血尿・蛋白尿）で発見されることが多い。診断には腎生検が必要である。無治療では長期的に一部が末期腎不全へ進行し、持続する蛋白尿、高血圧、腎機能低下、腎生検での硬化病変などが予後不良因子である。

IgA腎症の主な治療

・RAS抑制薬（ACE阻害薬・ARB）：蛋白尿を伴う例の基本治療。降圧と蛋白尿減少による腎保護 ・副腎皮質ステロイド：蛋白尿が多く腎機能が比較的保たれた活動性の高い例で考慮する ・口蓋扁桃摘出術＋ステロイドパルス療法：わが国で広く行われる治療 ・近年はSGLT2阻害薬の腎保護効果も示され、蛋白尿を伴うCKDで用いられている ・その他、抗血小板薬、n-3系脂肪酸などが補助的に用いられることがある

CKDの生活習慣・食事療法の目安

・食塩：3g以上6g未満/日 ・蛋白質：G3a以降で段階的に制限（G3aで0.8〜1.0g/kg標準体重/日、G3b以降で0.6〜0.8g/kg標準体重/日）。高齢者ではフレイル予防を考慮し個別に調整する ・禁煙、適正体重の維持、適量の飲酒、適度な運動

CKD患者の降圧目標

蛋白尿を伴う場合は130/80mmHg未満、蛋白尿を伴わない場合は140/90mmHg未満（糖尿病合併例では蛋白尿の有無にかかわらず130/80mmHg未満）。蛋白尿を伴う例ではRAS抑制薬を第一選択とする。

RAS抑制薬の注意点

開始後に糸球体内圧低下による血清クレアチニンの軽度上昇がみられることがあるが、30％程度までの上昇であれば継続可能とされる。高カリウム血症、脱水時の急性腎障害に注意する。妊娠中・妊娠の可能性がある女性には禁忌である。ACE阻害薬とARBの併用は推奨されない。