上限を決めるのは「病名」ではなく「年齢と所得」―高額療養費制度のしくみを読み解く

高額療養費制度は、医療機関や薬局の窓口で支払った自己負担額が1か月（暦月の1日から末日まで）で一定の上限（自己負担限度額）を超えた場合に、超えた分が医療保険者から支給される公的医療保険の仕組みである。患者の経済的負担が過大にならないようにし、必要な医療を受けられるようにすることが目的である。 自己負担限度額を決める要素は、大きく「年齢」と「所得水準」の二つである。 ・年齢：70歳未満と70歳以上とで区分や計算方法が異なる（70歳以上では外来のみの個人単位の上限も設けられている）。 ・所得：被用者保険（健康保険組合、協会けんぽなど）では被保険者の標準報酬月額、国民健康保険では世帯の所得（住民税の課税状況を含む）によって所得区分が決まり、所得が高いほど限度額が高くなる。 上位の所得区分では「定額＋（総医療費−一定額）×1%」という式で計算されるため、実際にかかった医療費の総額も限度額に影響するが、これは所得区分ごとに決められた計算式の一部である。一方、病名、治療内容、病気にかかっている期間、受診した病院の規模によって限度額が変わることはない。 したがって、年齢に加えて限度額を規定する条件は、所得の指標である患者世帯の標準報酬月額である。

70歳未満の自己負担限度額（月額）

・標準報酬月額83万円以上：252,600円＋（総医療費−842,000円）×1% ・標準報酬月額53万〜79万円：167,400円＋（総医療費−558,000円）×1% ・標準報酬月額28万〜50万円：80,100円＋（総医療費−267,000円）×1% ・標準報酬月額26万円以下：57,600円 ・住民税非課税世帯：35,400円

70歳以上の自己負担限度額の概要

・現役並み所得者は、70歳未満の上位3区分と同じ計算式（標準報酬月額による区分）。 ・一般所得者は、外来（個人ごと）18,000円（年間上限144,000円）、外来＋入院（世帯ごと）57,600円。 ・住民税非課税世帯などの低所得者は、外来8,000円、世帯ごとの上限はさらに低く設定されている。 70歳以上では外来のみの個人単位の上限が設けられている点が70歳未満との大きな違いである。75歳以上は後期高齢者医療制度に加入するが、限度額の考え方は70〜74歳と同様である。

関連する仕組み

・世帯合算：同じ医療保険に加入する同一世帯の自己負担を合算できる（70歳未満では1件あたり21,000円以上の自己負担のみ合算対象）。 ・多数回該当：直近12か月で3回以上支給を受けた場合、4回目から限度額が引き下げられる。 ・限度額適用認定証（またはマイナ保険証による情報提供）：事前に提示すれば、窓口での支払いが最初から限度額までにとどまる（現物給付化）。 ・高額医療・高額介護合算療養費制度：1年間の医療保険と介護保険の自己負担の合計が高額になった場合に、さらに負担を軽減する制度。 ・対象外の費用：入院時の食事・生活療養の自己負担、差額ベッド代、先進医療の技術料、選定療養費などの保険外負担。

標準報酬月額とは

被用者保険で、毎月の給与などの報酬を一定の幅で区分した等級に当てはめて決める金額である。健康保険料や厚生年金保険料の算定基準となり、高額療養費では所得区分の判定に用いられる。