海水浴のあとの蝶形紅斑と黄疸―SLEに潜む「溶血」を検査値で読み解く

所見の整理

・若年女性で、海水浴（強い日光曝露）を契機に微熱、顔面の皮疹、手指関節痛、ふらつきが出現している。日光で症状が誘発・増悪する光線過敏が疑われる。 ・両頰部の紅斑は蝶形紅斑、硬口蓋の発赤・びらんは無痛性の口腔潰瘍（またはその前段階）に相当する。両側の複数の近位指節間関節（PIP関節）の腫脹と圧痛は多関節炎を示す。 ・眼瞼結膜の貧血と眼球結膜の軽度黄染は、貧血と黄疸の併存を意味し、溶血を強く示唆する。 ・尿蛋白2＋は腎病変（ループス腎炎）の可能性を示す。一方、尿潜血3＋なのに沈渣に赤血球を認めないのは、試験紙がヘモグロビン（溶血で尿中に出たヘモグロビン尿）に反応しているためと解釈できる。 ・血算では Hb 7.9g/dL の貧血に加え、白血球2,800（減少）、血小板12万（軽度減少）で、汎血球減少傾向がある。平均赤血球容積（MCV＝Ht/RBC）は約84fLで正球性である。 ・LD 上昇と AST の軽度上昇（ALT は正常）は、赤血球内に多く含まれる酵素が溶血で血中に漏れ出たパターンと合う。 ・抗核抗体320倍、抗dsDNA抗体高値はSLEを強く示唆し、特に抗dsDNA抗体はSLEに特異性が高い。 ・直接クームステスト陽性は、患者赤血球の表面に自己抗体（または補体）が結合していることを示し、自己免疫性溶血性貧血（AIHA）の根拠となる。 ・CRP 0.2mg/dL とほぼ正常である。SLEは炎症の活動性が高くてもCRPが上がりにくいのが特徴である。

診断

光線過敏、蝶形紅斑、口腔潰瘍、関節炎、蛋白尿、溶血性貧血・白血球減少・血小板減少、抗核抗体・抗dsDNA抗体陽性と、皮膚・関節・腎・血液・免疫の各領域に所見がそろっており、全身性エリテマトーデス（SLE）に自己免疫性溶血性貧血を合併した状態と診断できる。

設問の考え方

「予想される検査所見」として、①溶血性貧血で起こる変化（網赤血球、ハプトグロビン、間接ビリルビン、LDなど）と、②SLEで起こる変化（補体価など）をそれぞれ正しく予測できるかが問われている。似た病態を示す血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）や、補体系の異常である遺伝性血管性浮腫との区別も確認しておく。

溶血を示す検査所見のまとめ

・貧血（多くは正球性。網赤血球増加が著しいとやや大球性に傾く） ・網赤血球増加（骨髄の代償性造血） ・間接（非抱合型）ビリルビン上昇 → 黄疸 ・LD上昇（特にLD1、LD2）、ASTの軽度上昇（ALTは上がりにくい） ・ハプトグロビン低下 ・血管内溶血が強い場合：ヘモグロビン血症、ヘモグロビン尿（尿潜血陽性なのに沈渣赤血球を認めない）、のちにヘモジデリン尿

クームステスト

・直接クームステスト：患者赤血球に結合した抗体（IgG）や補体（C3d）を検出する。AIHA、薬剤性溶血、新生児溶血性疾患、不適合輸血後などで陽性となる。 ・間接クームステスト：患者血清中の赤血球に対する遊離抗体を検出する。輸血前の不規則抗体スクリーニングや妊婦の抗体検査に用いる。 ・SLEに伴うAIHAは多くが温式（IgG型）である。

SLEの分類基準

2019年の欧州リウマチ学会/米国リウマチ学会（EULAR/ACR）分類基準では、抗核抗体陽性（80倍以上）を必須の入口条件とし、臨床項目（発熱、血液：白血球減少・血小板減少・自己免疫性溶血、精神神経、皮膚粘膜：口腔潰瘍・急性皮膚ループスなど、漿膜炎、筋骨格：関節病変、腎：蛋白尿・腎生検所見）と免疫項目（抗リン脂質抗体、低補体、抗dsDNA抗体・抗Sm抗体）に重み付けした点数を合計し、10点以上でSLEに分類する。本例は多数の項目を満たす。

SLEの検査所見の特徴

・抗核抗体：感度は非常に高いが特異度は低い。 ・抗dsDNA抗体：特異度が高く、疾患活動性（特に腎炎）と相関する。 ・抗Sm抗体：陽性率は日本人で20～30％程度と低いが、SLEにきわめて特異的である。 ・補体（CH50、C3、C4）：活動期に低下する。 ・CRP：活動期でも上昇しにくい。明らかな上昇があれば感染症の合併や漿膜炎（胸膜炎・心膜炎）を考える。 ・血球減少：白血球（特にリンパ球）減少、血小板減少、溶血性貧血。 ・抗リン脂質抗体を合併すると血栓症や習慣流産の原因となる。

補体と関連疾患

・補体古典経路の初期成分（C1q、C2、C4）の先天欠損はSLE様疾患の危険因子である。SLEでは抗C1q抗体が出現することもあり、ループス腎炎と関連する。 ・C1インヒビター欠損：遺伝性血管性浮腫（C4が低下し、発作時にはC2も低下する）。