本人・家族・主治医の意見が割れたとき―治療方針の「最終決定者」は誰か

状況の整理

・84歳男性、切除不能の遠隔転移を伴う大腸癌（StageⅣ）。手術による根治は望めず、治療の選択肢は薬物療法（化学療法・分子標的薬など）か、症状緩和を中心とした緩和ケアになる。 ・本人：病名・病状の告知を希望し、薬物による抗癌治療は希望していない。 ・長男：告知も積極的治療も望んでいない。 ・主治医：薬物による抗癌治療を行いたいと考えている。 ・認知機能：改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）22点/30点。一般に20点以下で認知症が疑われるため、22点は認知症の疑いの基準を下回らず、少なくとも高度な認知機能低下はない。

考え方

本問は、患者・家族・医師の意向が食い違う場面で、治療方針を何に基づいて決めるかを問う医療倫理の問題である。医療倫理の基本原則の一つである「自律尊重の原則」に基づき、判断能力（意思決定能力）のある成人患者は、十分な説明を受けたうえで自らの治療を選ぶ権利（自己決定権）をもつ。インフォームド・コンセントは、医師が病状・治療の選択肢・それぞれの利益と不利益を説明し、患者が理解・納得したうえで同意（あるいは拒否）することである。 本例では患者本人が告知を望み、抗癌薬治療を望まないという意思を明確に示しており、HDS-Rの点数からも意思表示・意思決定が可能と考えられる。したがって、本人に病状を正確に伝え、治療の選択肢を十分に説明したうえで、最終的には本人の意向を最も重視して治療方針を決定する。家族や医師の意見は、本人の意思決定を支える情報として話し合いの中で共有されるべきものであり、本人の意向に優先するものではない。

医療倫理の4原則

・自律尊重（autonomy）：判断能力のある患者の自己決定を尊重する。 ・無危害（non-maleficence）：患者に害を与えない。 ・善行（beneficence）：患者の利益のために最善を尽くす。 ・正義（justice）：医療資源を公平に配分し、患者を公平に扱う。 本例のように「医師が勧める治療」と「本人の希望」が対立する場合、判断能力のある患者では自律尊重が優先される。

意思決定能力（判断能力）

意思決定能力は、説明を理解する力、自分の状況に当てはめて認識する力、選択肢を比較して論理的に考える力、選択を表明する力からなる。認知症の診断があることや、認知機能検査の点数が低いことだけで直ちに意思決定能力がないと判断されるわけではなく、その決定ごとに評価する。軽度の認知機能低下がある場合も、わかりやすい説明や時間をかけた支援によって本人の意思決定を最大限に支援することが求められる。

本人の意思が確認できない場合

厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」では、本人の意思決定を基本とし、本人の意思が確認できない場合は、家族等が本人の意思を推定できればその推定意思を尊重し、推定できない場合は本人にとって何が最善かを家族等と医療・ケアチームが十分に話し合って決めるとされる。また、本人の意思は変化しうるため、繰り返し話し合うこと（アドバンス・ケア・プランニング：ACP、愛称「人生会議」）が重要である。

改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）

年齢、日時の見当識、場所の見当識、3単語の即時記銘と遅延再生、計算（100から7を順に引く）、数字の逆唱、5物品の記銘、言語の流暢性（野菜の名前）の9項目からなる30点満点の認知機能検査である。20点以下で認知症の疑いとされる。あくまでスクリーニング検査であり、これだけで認知症の診断や意思決定能力の有無が決まるわけではない。