「障害がある＝支援を増やす」ではない―退院支援で主治医がすべきこと

状況の整理

・40歳女性。腹部膨満を契機に卵巣腫瘍と診断され、摘出術を受けた。術中迅速病理診断は良性で、術後経過も良好である。 ・既往：骨形成不全症（身長104cm、体重25kg）。年1回、整形外科を定期受診している。 ・生活機能：歩行は困難だが日常的に電動車いすで移動している。夫と5歳の子との3人暮らしで、ネットショップを経営し、数人のボランティアが交代で日常生活を支えている。 ・入院中に新たな機能障害は生じていない。

考え方

本問は、障害のある患者の退院支援において、入院中の主治医が何をすべきかを問う問題である。ポイントは「入院前の生活がすでに成立しているか」と「入院によって何が変わったか」を見極めることである。 本例の患者は身体の障害による機能制限はあるものの、電動車いすの利用、家族との同居、ボランティアによる支援という生活基盤が整っており、仕事も続けて社会参加もできている。さらに今回の手術は良性腫瘍の摘出で経過良好、新たな機能障害も生じていない。つまり退院後は入院前と同じ生活に戻ることが想定され、介護サービス、福祉用具、リハビリテーションなど新たな支援体制を整える必要性は乏しい。 一方、患者は骨形成不全症で整形外科のかかりつけ医に継続的に通院している。今回、全身麻酔下の手術と入院という大きな医療イベントがあったため、その経過（診断名、術式、病理結果、麻酔・周術期の経過、使用薬剤など）をかかりつけ医に伝え、今後の診療に役立ててもらうことは、入院中の主治医の重要な役割である。これにより医療の継続性が保たれ、地域の医療機関同士の連携が図られる。

退院支援の考え方

退院支援では、入院前の生活状況（住居、家族構成、介護・支援体制、社会的役割）と、入院によって生じた変化（ADLの低下、医療処置の追加など）を評価し、「変化した部分」に対して必要な支援を準備する。入院前の生活が成り立っており、入院による変化がなければ、新たなサービスを導入する必要はない。必要な場合は、医師、看護師、医療ソーシャルワーカー（MSW）、リハビリテーション職、ケアマネジャーなどの多職種で連携して調整する。

かかりつけ医との連携

専門的な治療を行った医療機関は、治療が一段落したら患者を地域のかかりつけ医へ戻す（逆紹介）とともに、診療情報提供書で治療経過を伝える。これにより、病院と診療所の機能分化と連携（病診連携）が進み、患者は一貫した医療を受けられる。本例のように別の疾患で定期受診している医師がいる場合も、入院・手術の情報を共有することが望ましい。

障害のとらえ方

障害者基本法（2011年改正）では、障害者を「身体障害、知的障害、精神障害（発達障害を含む）その他の心身の機能の障害がある者であって、障害及び社会的障壁により継続的に日常生活又は社会生活に相当な制限を受ける状態にあるもの」と定義し、社会的障壁（事物、制度、慣行、観念など）も障害の要因と位置づけている。また、WHOの国際生活機能分類（ICF）では、生活機能を「心身機能・身体構造」「活動」「参加」の3つのレベルでとらえ、それらに「環境因子」と「個人因子」が影響すると考える。本例の患者は、心身機能（骨の脆弱性、低身長、歩行困難）には障害があるが、電動車いすやボランティアなどの環境因子により活動が支えられ、ネットショップ経営という形で社会参加も実現している。

骨形成不全症

Ⅰ型コラーゲンの遺伝子（COL1A1、COL1A2）の異常によることが多い遺伝性疾患で、骨の脆弱性による易骨折性、骨変形、低身長を示し、青色強膜、難聴、歯牙形成不全（象牙質形成不全）などを伴うことがある。骨折予防のためビスホスホネート製剤が用いられることがある。