かゆみの先に潜む視力低下―重症アトピー性皮膚炎の子どもで目を守る理由

所見の整理

・8歳の女児で、強いかゆみ（瘙痒）を伴う皮疹が主訴である。 ・背部の写真では、乾燥した皮膚に紅斑と丘疹が広がり、掻き壊した跡（掻破痕）や痂皮（かさぶた）、皮膚が厚く硬くなった苔癬化がみられる。 ・同じ皮疹が顔面、腹部、肘窩（ひじの内側）、膝窩（ひざの裏）など全身に左右対称性に分布している。肘窩・膝窩は小児期のアトピー性皮膚炎の好発部位である。 ・血液検査では好酸球12％と増加し、血清総IgEは2,800 IU/mLと著明に高値である。 ・抗原特異的IgEはハウスダスト（ダニ）やスギ花粉などの吸入性抗原に強陽性で、食物抗原は陰性である。

診断

アトピー性皮膚炎の診断は、日本皮膚科学会の基準では①瘙痒、②特徴的な皮疹とその分布、③慢性・反復性の経過（乳児では2か月以上、それ以外では6か月以上）の3項目を満たすことで行う。本例は①②を明確に満たし、学童期の典型的な屈側優位の分布を示す。好酸球増多・高IgE血症・吸入性抗原への感作は、IgE抗体を産生しやすい体質（アトピー素因）を裏付ける参考所見である。広範囲の掻破と苔癬化があることから、中等症〜重症のアトピー性皮膚炎と考えられる。 鑑別として、蕁麻疹は膨疹が数時間〜24時間以内に消退し苔癬化を残さない点、接触皮膚炎は原因物質の接触部位に限局する点、疥癬は指間や陰部の小丘疹・疥癬トンネルを伴う点で区別される。

設問の考え方

重症のアトピー性皮膚炎で特に注意すべき合併症は、眼合併症（白内障、網膜剝離、円錐角膜、アトピー性角結膜炎）と皮膚感染症（カポジ水痘様発疹症、伝染性膿痂疹、伝染性軟属腫）である。中でも顔面に皮疹がある重症例では、白内障・網膜剝離の頻度が高く、学童〜思春期に急速に進行して視力障害をきたしうるため、定期的な眼科受診が勧められる。本例は顔面にも皮疹があり、合併症として最も注意すべきものは白内障である。

アトピー性皮膚炎の概要

増悪と寛解を繰り返す、瘙痒のある湿疹を主病変とする疾患である。患者の多くはアトピー素因（本人または家族の気管支喘息・アレルギー性鼻炎・結膜炎・アトピー性皮膚炎の既往、またはIgE抗体を産生しやすい体質）をもつ。病態の中心は、フィラグリン遺伝子変異などによる皮膚バリア機能の低下と、Th2型の免疫反応（IL-4、IL-13、IL-31など）である。

年齢による皮疹分布の変化

・乳児期：頭部・顔面から始まり、体幹・四肢へ拡大する。滲出傾向が強い。 ・幼小児期：頸部、肘窩・膝窩などの四肢屈側に乾燥性の湿疹が目立つ。 ・思春期・成人期：顔面・頸部・上胸部・背部など上半身に皮疹が強く、苔癬化が目立つ。

検査所見

血清総IgE高値、好酸球増多、血清TARC（thymus and activation-regulated chemokine）高値がみられる。TARCは短期的な病勢をよく反映し、治療効果判定に用いられる。

主な合併症

・眼合併症：白内障、網膜剝離、円錐角膜、アトピー性角結膜炎。顔面の皮疹が重症な例で多く、眼をこする・叩くといった刺激が関与する。 ・皮膚感染症：単純ヘルペスウイルスによるカポジ水痘様発疹症、黄色ブドウ球菌による伝染性膿痂疹、伝染性軟属腫（みずいぼ）など。皮膚バリア障害と局所免疫の偏りのため起こりやすい。 ・その他のアレルギー疾患：食物アレルギー（特に乳児期）、気管支喘息、アレルギー性鼻炎が年齢とともに順に出現する現象は「アレルギーマーチ」と呼ばれる。

治療の基本

スキンケア（保湿による皮膚バリアの補強）、悪化因子の除去、薬物療法（ステロイド外用薬、タクロリムス軟膏、デルゴシチニブ軟膏などの外用薬、抗ヒスタミン薬の内服）を組み合わせる。中等症〜重症の難治例では、デュピルマブなどの生物学的製剤やJAK阻害薬の内服が用いられる。