「もう一度話して」は医療ではない―性暴力被害者の急性期診療で医師が担うこと

状況の整理

・32歳女性が、前夜に同意のない性行為を強いられた。同意のない性行為はすべて性暴力であり、本例は性暴力被害者の急性期診療にあたる。 ・警察官が付き添って受診しており、被害状況は警察官から医師に伝えられている。すなわち事件として警察が既に関与している。 ・月経周期28日型で整、最終月経の開始は12日前である。受診日は月経周期のおよそ13日目にあたり、28日周期なら排卵は14日目前後と予想されるため、被害時は排卵直前の妊娠しやすい時期であったと考えられる。

診療の基本姿勢

性暴力被害者の診療では、医療機関の役割は次の3点に整理できる。 (1) 被害者の心身の健康を守る医療（外傷の診察と治療、性感染症の検査・予防、妊娠の予防） (2) 法的手続きに必要な証拠の採取と所見の記録（腟内容物などの検体採取、外傷の記録） (3) 被害者が自分で選び決められる環境をつくり、二次被害（被害後に周囲の対応によってさらに傷つくこと）を防ぐこと これに対し、被害の詳細な聴き取り（事情聴取）と供述調書の作成は捜査活動であり、警察・検察が担う。医療者が同じ内容を繰り返し語らせると、被害体験が想起されてフラッシュバックを誘発し、心的外傷後ストレス障害（PTSD）を悪化させるおそれがある。本例では警察官から既に状況説明を受けているので、医師が改めて本人から詳細を聞き直して確認する必要はない。

設問の考え方

「適切でないもの」を選ぶ問題である。健康を守るための検査・予防（性感染症検査、緊急避妊）と、同意を前提とした診察・証拠採取は医療機関が行うべき対応である。一方、被害状況を本人から再度聴取して確認することは医療者の役割ではなく、二次被害を招きうるため不適切である。

性暴力被害者の急性期診療の流れ

1. 安全で落ち着ける環境を用意し、被害者を責めない態度で接する。 2. これから行う診察・検査・証拠採取について説明し、一つひとつ同意を得る。 3. 全身と外陰・腟の診察を行い、外傷の有無を記録する（写真記録を含む）。外傷の有無と程度は法的にも重要な情報となる。 4. 証拠採取（腟内容物、体毛、付着物など）を行い、警察へ提出または保管する。 5. 性感染症の検査（初回と再検査の2時点）と、必要に応じた予防投与を行う。 6. 妊娠の可能性があれば妊娠反応を確認し、緊急避妊を提案する。 7. 心理的支援や精神科受診、法的支援、支援機関の情報を提供する。

性感染症検査の例

・初診時：腟分泌物の培養、クラミジア・淋菌の核酸増幅検査、梅毒血清反応（STSと梅毒トレポネーマ抗体）、HIV抗体、HBs抗原、HCV抗体など。口腔性交や肛門性交があった場合は咽頭や肛門の検体でもクラミジア・淋菌を調べる。 ・再検査：クラミジア・淋菌などは2〜3週後、血液検査で判定する感染症は約3か月（12週）後。

緊急避妊

・レボノルゲストレル1.5 mgを性交後72時間以内に1回内服する。服用が早いほど妊娠阻止効果が高い。主な作用は排卵の抑制・遅延である。 ・銅付加子宮内避妊具は性交後120時間以内の挿入でも有効とされる。 ・緊急避妊は確実ではないため、後日、月経の発来や妊娠反応を確認する。

支援体制

・性犯罪・性暴力被害者のためのワンストップ支援センターが全都道府県に設置されており、医療・相談・法的支援などを一か所で受けられるよう調整している。 ・被害者は強い不安や自責感を抱えていることが多く、急性ストレス障害やPTSDへ移行することもある。被害者治療に詳しい精神科医やカウンセラーへつなぐことが望ましい。

月経周期と妊娠しやすい時期

28日周期では月経開始から約14日目に排卵が起こる。精子は女性の生殖器内で数日生存するため、排卵前の数日間に性交があると妊娠しやすい。本例は排卵直前に被害を受けている。