「境界」は異常に数えない―診断基準で線を引く生活習慣病の見極め方

所見の整理

・42歳男性。結婚後から体重が増え続け、この3年で10kg増加して現在が過去最大。事務職で運動習慣がなく、ビール500mL/日の飲酒がある。父親に糖尿病・高血圧症・脳梗塞があり、生活習慣病の素因と環境がそろっている。 ・身長173cm、体重82kgからBMI（体格指数：体重kg÷身長mの2乗）を求めると、82÷(1.73×1.73)≒82÷2.99≒27.4となり、日本肥満学会の基準（BMI 25以上）で肥満（肥満1度）に当たる。 ・腹囲98cmは男性の基準85cm以上を大きく超えており、内臓脂肪の蓄積が強く疑われる。 ・皮膚線条（赤色で幅の広い線状の皮膚病変）、皮膚の菲薄化、浮腫がなく、Cushing症候群など内分泌疾患による二次性肥満を思わせる所見はない。したがって、過食と運動不足による原発性（単純性）肥満と考えるのが自然である。 ・血圧146/92mmHg、AST 38U/L・ALT 78U/L（ALT優位の上昇）・γ-GT 52U/L、空腹時血糖116mg/dL・HbA1c 6.2%、総コレステロール264mg/dL・トリグリセリド212mg/dL・HDLコレステロール34mg/dL、尿酸6.8mg/dL。

考え方

設問は「現時点で判断できる異常」を問うている。つまり、今ある一回の診察・検査結果だけで、それぞれの疾患の診断基準を満たすかどうかを一つずつ確認すればよい。基準をわずかに下回るもの（境界域の値）は「疑い」や「予備群」にとどまり、現時点で診断できる異常には含めない。 ・血圧：診察室血圧140/90mmHg以上で高血圧 → 146/92mmHgで該当。 ・脂質：トリグリセリド150mg/dL以上、HDLコレステロール40mg/dL未満、LDLコレステロール140mg/dL以上のいずれかで脂質異常症 → 三つとも該当。 ・腹囲：男性85cm以上を必須とし、血圧・脂質・空腹時血糖の三項目のうち2項目以上でメタボリックシンドローム → 三項目すべて該当。 ・血糖：空腹時血糖126mg/dL未満、HbA1c 6.5%未満 → 糖尿病の基準は満たさない（境界型の範囲）。 ・尿酸：7.0mg/dLを超えると高尿酸血症 → 6.8mg/dLで該当しない。 以上から、現時点で判断できる異常は高血圧症、脂質異常症、メタボリックシンドロームの3つである。なお、ALT優位のトランスアミナーゼ上昇は肥満に伴う脂肪肝（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）を示唆するが、選択肢には含まれていない。

メタボリックシンドロームの考え方

内臓脂肪の蓄積を上流に置き、そこから生じるインスリン抵抗性を介して、高血糖・脂質異常・血圧上昇が一人に集まる病態である。一つひとつの異常は軽くても、重なることで動脈硬化性疾患（心筋梗塞・脳梗塞など）のリスクが大きく上がる。LDLコレステロールはメタボリックシンドロームの診断項目に含まれない点に注意する（LDLコレステロールは独立した動脈硬化の危険因子として別に管理する）。

各疾患の基準値の整理

・肥満：BMI 25以上（25以上30未満が肥満1度、30以上35未満が肥満2度）。肥満に健康障害が伴う、または内臓脂肪蓄積がある場合は「肥満症」として治療対象になる。 ・高血圧：診察室血圧140/90mmHg以上（家庭血圧では135/85mmHg以上）。 ・脂質異常症（空腹時）：LDL-C 140mg/dL以上（120～139mg/dLは境界域）、HDL-C 40mg/dL未満、TG 150mg/dL以上、non-HDL-C 170mg/dL以上。 ・糖尿病型：空腹時血糖126mg/dL以上、75gOGTT 2時間値200mg/dL以上、随時血糖200mg/dL以上、HbA1c 6.5%以上。正常型は空腹時血糖110mg/dL未満かつOGTT 2時間値140mg/dL未満で、どちらにも当てはまらないものが境界型である。 ・高尿酸血症：血清尿酸値7.0mg/dL超。

二次性肥満の除外

肥満を見たら、Cushing症候群（中心性肥満、赤色皮膚線条、皮膚菲薄化、満月様顔貌）、甲状腺機能低下症（浮腫、徐脈、寒がり）、薬剤性などの二次性肥満を否定する必要がある。本例はこれらの所見を欠き、生活歴から原発性肥満と考えられる。

飲酒量の目安

ビール500mL（アルコール度数約5%）には純アルコールが約20g含まれる。これは「節度ある適度な飲酒」の目安である1日平均20g程度にほぼ相当するが、肥満や肝機能異常がある本例では、減量とあわせて飲酒量を減らすことや休肝日を設けることが望ましい。