空包と「いびき」が告げる優先順位―過量服薬患者で最初にすべきは気道確保
第115回医師国家試験 E問題 第45問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，45と46の問いに答えよ。 28歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。 現病歴：自室内のベッドで仰向けに倒れているのを友人が発見し，呼びかけに反応が乏しいため救急車を要請した。友人とはその3時間前に電話にて口論となり「死にたい」などと話した後に連絡が取れなくなったという。救急車到着時，自室内の戸棚に錠剤の空包が多数あった。 既往歴：うつ病の診断で3か月前から三環系抗うつ薬とベンゾジアゼピン系睡眠薬を服用中。1か月前にも過量服薬による意識障害で他院に緊急入院している。 生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。仕事は事務職で半年前に部署が変わり，ストレスが多いと感じていたという。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識レベルはJCSⅢ-100。身長158cm，体重45kg。体温36.7℃。心拍数108/分，整。血圧108/60mmHg。呼吸数24/分。SpO2 91％（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。舌根沈下が強く，いびき様の呼吸をしている。皮膚はやや乾燥している。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。瞳孔径は両側6.0mm正円で，対光反射は両側で遅延している。頸静脈の怒張は認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。腸雑音はやや弱い。四肢に麻痺はなく，腱反射は正常である。心電図は洞調律で不整はないが，QRS幅が広がりQT間隔の延長を認める。ST-T変化は認めない。
直ちに行うべき処置はどれか。
- a.胃洗浄
- b.気管挿管
- c.アトロピン静注
- d.フロセミド静注
- e.プレドニゾロン静注
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
過量服薬による急性中毒でも、救急診療ではABCDEの順に評価し、気道・呼吸・循環の安定化を最優先します。高度意識障害で舌根沈下といびき様呼吸があり、高流量酸素でも低酸素血症が続く場合は、上気道閉塞の解除・誤嚥防止・人工呼吸を同時に実現できる気管挿管を直ちに行います。胃洗浄は服用後早期の致死量摂取に限って気道確保後に検討し、抗コリン症状を呈する三環系抗うつ薬中毒にアトロピンは逆効果、強制利尿やステロイドにも意義はありません。三環系抗うつ薬中毒では散瞳・皮膚乾燥・頻脈などの抗コリン症状とQRS幅の拡大が特徴で、心毒性には炭酸水素ナトリウムを用い、併用時のフルマゼニルはけいれん誘発のため原則避けます。「特異的治療より先に命をつなぐ」という優先順位の判断は、あらゆる救急診療の基本となる考え方です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・28歳女性、うつ病で三環系抗うつ薬（TCA）とベンゾジアゼピン系睡眠薬を内服中。1か月前にも過量服薬で入院歴がある。 ・「死にたい」と話した後に連絡が途絶え、自室に錠剤の空包が多数あった → 自殺企図による両薬剤の過量服薬が最も考えやすい。 ・意識レベルJCSⅢ-100（刺激しても覚醒せず、痛み刺激に払いのける動作をする程度）の高度意識障害。 ・舌根沈下が強く、いびき様呼吸 → 上気道が閉塞しかけている。 ・リザーバー付マスクで10L/分の高流量酸素を投与してもSpO2 91% → 酸素化が保てていない。 ・散瞳（6.0mm）と対光反射遅延、皮膚乾燥、頻脈（108/分）、腸雑音減弱 → 抗コリン作用による中毒症状（抗コリン性トキシドローム）。 ・心電図でQRS幅の拡大とQT延長 → TCAのナトリウムチャネル遮断作用による心毒性。 ・頸静脈怒張なし、心音正常 → 心不全を示す所見はない。四肢麻痺なし・腱反射正常 → 脳卒中など局所性の中枢神経疾患を示す所見はない。縮瞳がないため有機リン中毒も考えにくい。
診断
三環系抗うつ薬とベンゾジアゼピン系睡眠薬の急性中毒である。過量服薬の既往があっても、低血糖・脳血管障害・頭部外傷などほかの意識障害の原因は必ず除外する必要があるが、本例では病歴と身体所見から薬物中毒が最も考えやすい。
設問の考え方
救急診療ではまず生命を守るためにABCDE（A: Airway 気道、B: Breathing 呼吸、C: Circulation 循環、D: Dysfunction of CNS 中枢神経、E: Exposure 体温・全身観察）の順に異常を評価し、同時に安定化を図る（プライマリサーベイ）。原因薬物の除去や拮抗薬の投与などの中毒に特異的な治療は、気道・呼吸・循環が安定した後で行う。 本例では、高度の意識障害によって舌根沈下が起こり、気道閉塞と重度の低酸素血症が生じている。高流量酸素投与でも酸素化が不十分なので、A（気道）とB（呼吸）の確保が最優先となる。さらに、意識障害で咽頭反射や咳反射が低下しているため嘔吐物を誤嚥する危険が高く、今後TCAによるけいれんが出現する可能性もある。これらを踏まえると、確実な気道確保と誤嚥防止、人工呼吸を同時に実現できる気管挿管を直ちに行うべきである。
選択肢考察
- ×a. 胃洗浄
胃洗浄は胃内に残っている薬物を取り除く処置だが、現在は適応がかなり限られている。原則として、致死的な量を服用して1時間以内の症例に限って検討される。本例は最後の連絡から3時間以上経過している。TCAは抗コリン作用で胃の内容物が腸へ送られるのを遅らせるので、時間が経っていても行うことはあるが、その場合でも気道を確保した後に行う。意識障害があり気道が保護されていない状態で行うと、嘔吐物や洗浄液を誤嚥する危険が大きい。したがって「直ちに」行う処置ではない。
- ○b. 気管挿管
JCSⅢ-100の高度意識障害で舌根沈下といびき様呼吸があり、上気道が閉塞しかけている。高流量酸素を投与してもSpO2は91%で、低酸素血症が続いている。気管挿管は、上気道閉塞の解除、嘔吐物の誤嚥防止、人工呼吸による換気・酸素化の改善を一度に実現できる。一般にGCS（Glasgow Coma Scale）8点以下は気道が保護できない目安とされ、本例は挿管の適応を十分に満たしている。用手的な気道確保（下顎挙上）やエアウェイの挿入は一時しのぎにすぎず、誤嚥を防ぐことはできない。気管挿管で気道を確保すれば、胃洗浄や活性炭投与も安全に行える。
- ×c. アトロピン静注
アトロピンは抗コリン薬（ムスカリン受容体拮抗薬）で、有機リン系・カーバメート系農薬中毒のようなコリン作動性の中毒症状（縮瞳、流涎、気道分泌の増加、徐脈など）や、症状のある徐脈に用いる。本例ではTCAの抗コリン作用によって散瞳、皮膚乾燥、頻脈、腸雑音減弱がすでに出ている。ここでアトロピンを投与すると、抗コリン性の中毒症状（頻脈、高体温、せん妄など）をさらに悪化させる。適応がないどころか禁忌に近い。
- ×d. フロセミド静注
フロセミドはループ利尿薬で、心不全による肺うっ血や体液過剰に用いる。本例では頸静脈怒張がなく心音も正常で、皮膚は乾燥しており、心不全や体液過剰を示す所見はない。輸液と利尿薬を組み合わせて尿中への排泄を促す強制利尿は、かつて中毒治療に使われたが、現在はほとんど行われない。TCAはたんぱく質と強く結合し、体内での分布容積が大きいので、腎臓からの排泄を促しても効果は期待できない。利尿によって脱水や低血圧が悪化する危険もある。いずれにしても、気道確保より優先することはない。
- ×e. プレドニゾロン静注
副腎皮質ステロイドは、アナフィラキシーの二相性反応の予防、気管支喘息の発作、副腎不全などに用いられる。本例にはアレルギー反応や気管支攣縮、副腎不全を示す所見はない。薬物中毒そのものへの効果もないため、投与する意義はない。
三環系抗うつ薬（TCA）中毒の病態
TCA（アミトリプチリン、イミプラミンなど）は、治療に使う量と中毒を起こす量の差が小さく、過量服薬で死亡しやすい薬である。複数の受容体・イオンチャネルに作用するので、中毒症状も多彩である。 ・抗コリン作用：散瞳、皮膚・粘膜の乾燥、頻脈、腸蠕動の低下、尿閉、高体温、せん妄 ・ナトリウムチャネル遮断作用：QRS幅の拡大、心室性不整脈、低血圧。QRS幅が100msを超えるとけいれんが、160msを超えると心室性不整脈が起こりやすいとされる。 ・α1受容体遮断作用：血管が拡張して低血圧になる。 ・抗ヒスタミン作用・中枢神経抑制：意識障害、けいれん
TCA中毒の治療
・まずABCを安定させる（気道確保、人工呼吸、輸液）。 ・QRS幅の拡大、心室性不整脈、低血圧がある場合は、炭酸水素ナトリウムを静注する。血液をアルカリ化し、ナトリウムを負荷することで、ナトリウムチャネル遮断の影響を和らげる。血液pHは7.45〜7.55程度を目標とする。 ・消化管除染として、気道確保後に活性炭を投与することを検討する。 ・TCAはたんぱく結合率が高く分布容積も大きいので、血液透析や強制利尿では除去できない。 ・けいれんにはベンゾジアゼピン系薬で対応する。
ベンゾジアゼピン系薬との同時服用での注意
ベンゾジアゼピン系薬の拮抗薬であるフルマゼニルは、TCAを同時に服用している場合にはけいれんを誘発するおそれがあるため、原則として使用しない。ベンゾジアゼピン系薬単独の中毒は呼吸抑制が比較的軽いことが多いが、ほかの中枢抑制薬と一緒に服用すると重症化する。
意識障害患者の気道確保
・舌根沈下には、まず頭部後屈あご先挙上や下顎挙上で対応し、必要に応じて経口・経鼻エアウェイを挿入する。 ・高度の意識障害（GCS 8点以下が目安）、気道を守る反射の消失、酸素を投与しても続く低酸素血症、換気不全（高二酸化炭素血症）、けいれんの重積などは気管挿管の適応となる。
急性中毒の初期診療の流れ
(1) 全身状態の安定化（ABCDE） → (2) 原因薬物の推定（病歴、空包、トキシドローム） → (3) 吸収の阻止（活性炭、限られた症例での胃洗浄） → (4) 排泄の促進（尿のアルカリ化、血液浄化など。薬物ごとに適応を判断する） → (5) 拮抗薬の投与 → (6) 精神科的評価と再発予防。本例は自殺企図を繰り返しているため、身体的な治療が終わったら精神科による介入が欠かせない。
POINT
・急性中毒でも、まずABC（気道・呼吸・循環）の安定化を最優先し、中毒に特異的な治療はその後に行う。 ・高度意識障害、舌根沈下、酸素を投与しても続く低酸素血症があれば、直ちに気管挿管を行う。 ・胃洗浄は服用後1時間以内の致死量摂取に限って検討する。意識障害があれば気道確保後に行う。 ・TCA中毒は、抗コリン症状（散瞳、皮膚乾燥、頻脈、腸雑音減弱）とQRS幅の拡大が特徴。QRS幅の拡大には炭酸水素ナトリウムを使う。 ・アトロピンは有機リン中毒の治療薬であり、抗コリン性の中毒には逆効果。TCAを同時に服用している場合、フルマゼニルは原則使用しない。