血尿のない蛋白尿が語るもの―健診で見つかる中高年の膜性腎症

所見の整理

・64歳女性。2年続けて特定健康診査で蛋白尿を指摘されている。少なくとも1年以上持続する、自覚症状のない蛋白尿（健診で偶然見つかる、いわゆるチャンス蛋白尿）であり、発症時期のはっきりしない潜在性・慢性の経過である。 ・既往歴なし、体調不良なし、家庭血圧120/70mmHg前後と正常、体重変化なし、浮腫なし。高血圧や体液貯留を示す所見はない。 ・尿定性：蛋白3＋、潜血（－）。尿蛋白/Cr比2.5g/gCr。随時尿の尿蛋白をクレアチニンで補正した値は、おおよそ1日尿蛋白量（g/日）に相当するとみなせるため、1日2.5g前後の中等度〜高度の蛋白尿と推定される。ネフローゼ症候群の蛋白尿基準（3.5g/日以上）には達していない。 ・尿沈渣：赤血球1〜4/HPF（強拡大1視野あたり）は正常範囲（5個未満/HPF）であり、顕微鏡的血尿はない。一方、顆粒円柱と幅広円柱がみられ、蛋白尿が腎実質（糸球体・尿細管）の障害に由来することを示している。 ・腎機能：Cr 0.7mg/dL、eGFR（推算糸球体濾過量）64mL/分/1.73m2。年齢を考えれば大きな低下はなく、急速進行を示す所見もない。CKD（慢性腎臓病）重症度分類ではG2・A3に相当する。 ・腹部超音波：右腎のみに2cm大の嚢胞が2個。片側・少数であり、加齢とともに増える単純性腎嚢胞と考えられる。

診断へのプロセス

まず「血尿の有無」で糸球体疾患を大きく二分する。血尿と蛋白尿をともに示すのは腎炎型（IgA腎症、半月体形成性糸球体腎炎、膜性増殖性糸球体腎炎など）であり、血尿を伴わず蛋白尿が主体なのはネフローゼ型（微小変化型、膜性腎症、巣状分節性糸球体硬化症など）である。本例は血尿がなく蛋白尿が主体であるからネフローゼ型の病変を考える。 次に年齢と経過をみる。微小変化型ネフローゼ症候群は小児〜若年者に多く、数日の単位で高度蛋白尿と浮腫が急に出現する。これに対し、中高年に発症し、緩やかに進む蛋白尿を示すのが膜性腎症である。本例は64歳で、1年以上無症状のまま蛋白尿が続き、ネフローゼ症候群の基準にも達していないという緩徐な経過であり、膜性腎症に最もよく合致する。膜性腎症は成人のネフローゼ症候群の原因として最多だが、本例のようにネフローゼに至らない無症候性蛋白尿の段階で見つかることも少なくない。 腎嚢胞は片側に2個のみで、多発性嚢胞腎の所見とはいえず、蛋白尿の原因とも考えにくい。確定診断には腎生検が必要であり、膜性腎症と判明したら、悪性腫瘍・感染症・膠原病・薬剤などによる二次性膜性腎症の検索も行う。

糸球体疾患の臨床的な分け方

・腎炎型（血尿＋蛋白尿、しばしば高血圧・腎機能低下）：IgA腎症、急性糸球体腎炎、半月体形成性糸球体腎炎（ANCA関連血管炎、抗GBM抗体病など）、膜性増殖性糸球体腎炎、ループス腎炎など。 ・ネフローゼ型（蛋白尿主体、血尿は乏しい）：微小変化型ネフローゼ症候群、膜性腎症、巣状分節性糸球体硬化症など。

膜性腎症の要点

・疫学：中高年（特に50〜70歳代）に多く、成人ネフローゼ症候群の原因として最多である。 ・病態：基底膜の上皮下に免疫複合体が沈着する。一次性（特発性）の多くでは足細胞上の抗原であるホスホリパーゼA2受容体（PLA2R）に対する自己抗体が関与し、血中抗PLA2R抗体の測定が診断や治療効果の判定に用いられる。 ・病理：光学顕微鏡で糸球体基底膜のびまん性肥厚、PAM染色で基底膜からのスパイク形成、蛍光抗体法でIgGの基底膜に沿った顆粒状沈着、電子顕微鏡で上皮下の高電子密度沈着物を認める。 ・二次性の原因：悪性腫瘍（肺癌・胃癌・大腸癌など固形癌）、感染症（B型肝炎ウイルスなど）、膠原病（全身性エリテマトーデスのループス腎炎V型など）、薬剤（ブシラミン、金製剤、D-ペニシラミン、NSAIDsなど）。高齢者では特に悪性腫瘍の検索が重要である。 ・経過と治療：自然寛解する例もあれば、緩徐に進行して腎不全に至る例もある。腎保護のためのレニン・アンジオテンシン系阻害薬に加え、ネフローゼ症候群を呈する例などでは副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬（シクロスポリン、シクロホスファミド）、リツキシマブが用いられる。ネフローゼ状態では血栓症（腎静脈血栓症など）の合併に注意する。

成人ネフローゼ症候群の診断基準（要点）

・蛋白尿3.5g/日以上の持続（随時尿の尿蛋白/Cr比3.5g/gCr以上でも代用可） ・低アルブミン血症（血清アルブミン3.0g/dL以下） この2つが必須条件であり、浮腫と脂質異常症（高LDLコレステロール血症）は参考所見である。

尿沈渣の円柱

円柱は尿細管内で形成されるため、腎実質由来の病変を示唆する。硝子円柱は健常者でも少数みられるが、顆粒円柱や幅広円柱（拡張した尿細管で形成される）は腎実質障害を示唆する所見である。赤血球円柱は糸球体腎炎に特徴的である。