口の中の治らないびらんが教えるもの―「裂ける深さ」で見抜く尋常性天疱瘡

所見の整理

・73歳の女性。2か月前から口腔粘膜にびらんがあり、食事のたびに痛む。うがい薬では改善せず、むしろ拡大している。 ・2週前から皮膚にも水疱とびらんが出現した。つまり粘膜病変が先行し、遅れて皮膚病変が加わった経過である。 ・歯肉と口蓋に発赤を伴うびらんが多発。体幹・四肢には直径15mmまでの紅斑、水疱、びらん、痂皮がある。 ・写真（A）：口蓋粘膜に発赤を伴うびらんがみられ、前腕には大小のびらんと痂皮が散在している。水疱は破れやすく、緊満した大きな水疱は目立たない。 ・病理（B, H-E染色）：基底細胞が真皮側に一層だけ残り、そのすぐ上で表皮が裂けている（基底層直上の裂隙）。裂隙内には、細胞同士の接着を失って丸くなった表皮細胞（棘融解細胞）がみられる。 ・蛍光抗体直接法：表皮の下層を中心に、表皮細胞と細胞の間（細胞間）にIgGとC3が沈着している。

鑑別のプロセス

水疱とびらんが慢性に続き、自己抗体（IgG）の沈着が証明されているので、自己免疫性水疱症を考える。自己免疫性水疱症は、水疱ができる深さによって大きく2群に分かれる。 ・表皮内水疱：天疱瘡群（尋常性天疱瘡、落葉状天疱瘡など）。表皮細胞どうしをつなぐデスモソームの構成タンパク（デスモグレイン）に対する自己抗体により、細胞間の接着がはずれる（棘融解）。蛍光抗体直接法では表皮細胞間にIgGが網目状に沈着する。 ・表皮下水疱：類天疱瘡群（水疱性類天疱瘡など）、後天性表皮水疱症、疱疹状皮膚炎など。表皮と真皮の境界（基底膜部）の構造が標的となり、表皮全体が真皮からはがれる。 本例は棘融解を伴う表皮内水疱で、IgGが表皮細胞間に沈着しているので天疱瘡群である。天疱瘡群の中では、①裂隙が基底層直上という深い位置にあること、②口腔粘膜に強いびらんがあること、の2点から尋常性天疱瘡と診断できる。落葉状天疱瘡では裂隙は表皮上層（角層下〜顆粒層）にでき、粘膜病変は通常みられない。 確定診断には、血清中の抗デスモグレイン3抗体・抗デスモグレイン1抗体の測定（ELISA法やCLEIA法）も行う。

デスモグレイン代償説：天疱瘡の病型と病変部位

表皮細胞どうしはデスモソームでつながっており、その接着分子としてデスモグレイン1（Dsg1）とデスモグレイン3（Dsg3）が重要である。 ・皮膚：Dsg1は表皮全層（特に上層）に、Dsg3は表皮下層に発現する。 ・粘膜：Dsg3が全層に多く、Dsg1は少ない。 一方が抗体で阻害されても、もう一方が同じ場所に十分あれば接着は保たれる。この考え方で病型を説明できる。 ・抗Dsg3抗体のみ：粘膜はDsg3に依存しているため粘膜にびらんができるが、皮膚はDsg1が補うため病変は軽い（尋常性天疱瘡の粘膜優位型）。 ・抗Dsg3抗体＋抗Dsg1抗体：粘膜と皮膚の両方に病変（尋常性天疱瘡の粘膜皮膚型）。本例はこれにあたると考えられる。 ・抗Dsg1抗体のみ：皮膚の上層（Dsg3の乏しい部位）だけに浅い水疱ができ、粘膜は保たれる（落葉状天疱瘡）。

自己免疫性水疱症の比較

・尋常性天疱瘡：標的Dsg3（±Dsg1）／表皮内（基底層直上）／細胞間IgG／口腔粘膜病変ほぼ必発、弛緩性水疱、Nikolsky現象陽性 ・落葉状天疱瘡：標的Dsg1／表皮内（角層下〜顆粒層）／細胞間IgG／粘膜病変なし、脂漏部位の浅いびらん・鱗屑 ・水疱性類天疱瘡：標的BP180（ⅩⅦ型コラーゲン）・BP230／表皮下／基底膜部に線状IgG・C3／高齢者、緊満性水疱、かゆみ、好酸球増多 ・後天性表皮水疱症：標的Ⅶ型コラーゲン／表皮下／基底膜部に線状IgG／外力部位の水疱、瘢痕・稗粒腫 ・疱疹状皮膚炎：標的は表皮型トランスグルタミナーゼ（TG3）など／表皮下／真皮乳頭部に顆粒状IgA／セリアック病合併、伸側のかゆい小水疱 ・腫瘍随伴性天疱瘡：悪性リンパ腫などに伴い、難治性の口腔粘膜病変と多彩な皮疹を呈する。閉塞性細気管支炎を合併すると予後不良。

検査の補足

・Tzanck試験：水疱底を擦過して染色し、棘融解細胞（Tzanck細胞）を確認する。天疱瘡のほか、単純ヘルペス・水痘帯状疱疹ウイルス感染でも多核巨細胞がみられる。 ・1M食塩水剥離皮膚を用いた蛍光抗体間接法：水疱性類天疱瘡では表皮側に、後天性表皮水疱症では真皮側に抗体が結合し、両者の鑑別に役立つ。

尋常性天疱瘡の治療

副腎皮質ステロイドの全身投与（プレドニゾロン）が基本で、免疫抑制薬（アザチオプリン、シクロスポリンなど）を併用する。難治例では大量免疫グロブリン静注療法、血漿交換療法、抗CD20抗体のリツキシマブが用いられる。長期のステロイド投与に伴う感染症、糖尿病、骨粗鬆症などの副作用対策も重要である。