破れて散る薄皮のびらん―表皮の「浅さ」が教える落葉状天疱瘡

所見の整理

・55歳男性。1か月前から頭部、顔面、頸部、体幹に皮疹が出現し、次第に拡大している。 ・病変の分布は頭部・顔面・前胸部・背部といった、皮脂腺の多い脂漏部位に一致している。口腔粘膜病変の記載はない。 ・胸部の写真（A）では、はっきりした緊満性水疱は目立たず、紅斑の上に薄い鱗屑・痂皮と浅いびらんが多発している。破れやすい弛緩性水疱が速やかに破れ、葉っぱが散るように薄い痂皮・鱗屑を付けた状態と考えられる。 ・H-E染色（B）では表皮の上層、角層直下から顆粒層付近に裂隙（水疱）がみられ、その周囲には細胞同士の接着が外れて丸くなった棘融解細胞がみられる。

診断へのプロセス

水疱・びらんをきたす自己免疫性水疱症は、組織学的に「表皮内水疱」か「表皮下水疱」かで大きく二分される。 ・表皮内水疱（棘融解を伴う）：天疱瘡群。表皮細胞同士をつなぐデスモソームの構成タンパクであるデスモグレイン（Dsg）に対する自己抗体による。 ・表皮下水疱：類天疱瘡群、後天性表皮水疱症、疱疹状皮膚炎など。表皮と真皮をつなぐ基底膜部の分子が標的となる。 本例は表皮内、しかも表皮上層の裂隙と棘融解であり、天疱瘡群の中でも落葉状天疱瘡が考えられる。臨床的にも、脂漏部位に分布する鱗屑・痂皮を伴うびらんで、粘膜病変がない点が落葉状天疱瘡に合致する。 臨床像だけでは脂漏性皮膚炎や伝染性膿痂疹とも紛らわしいが、脂漏性皮膚炎は通常びらん・痂皮を形成せず、伝染性膿痂疹は主に小児の疾患である。最終的には組織像と、蛍光抗体法（表皮細胞間へのIgG沈着）や血清の抗Dsg1抗体の検出で確定する。

表皮の接着構造と自己免疫性水疱症

・表皮細胞（ケラチノサイト）同士はデスモソームで接着し、その主要構成分子がデスモグレイン（Dsg）である。表皮基底細胞と基底膜はヘミデスモソームで接着し、さらに係留線維（VII型コラーゲン）が真皮とつなぐ。 ・どの分子に自己抗体ができるかで、水疱のできる深さが決まる。

Dsgの分布と天疱瘡の病型（デスモグレイン代償説）

・皮膚：Dsg1は表皮全層（特に上層）、Dsg3は基底層付近に主に発現する。 ・粘膜：Dsg3が全層に多く、Dsg1は少ない。 ・抗Dsg1抗体のみ（落葉状天疱瘡）：皮膚の上層ではDsg3による代償がないため表皮上層で剥離する。粘膜はDsg3で接着が保たれるため病変が出ない。 ・抗Dsg3抗体のみ（尋常性天疱瘡・粘膜優位型）：粘膜は障害されるが、皮膚はDsg1で代償されるため皮疹は軽い。 ・抗Dsg1と抗Dsg3の両方（尋常性天疱瘡・粘膜皮膚型）：粘膜と皮膚の両方に病変が出て、皮膚では基底層直上で剥離する。

天疱瘡の共通事項

・Nikolsky現象（一見正常な皮膚をこすると表皮が剥がれる）が陽性となる。 ・Tzanck試験（水疱底の擦過細胞診）で棘融解細胞を認める。 ・直接蛍光抗体法で表皮細胞間にIgG・C3が網目状に沈着する。血清抗Dsg1/Dsg3抗体はELISAなどで測定し、抗体価は病勢の指標となる。 ・治療の中心は副腎皮質ステロイドの全身投与で、免疫抑制薬、血漿交換療法、免疫グロブリン大量静注療法、抗CD20抗体リツキシマブなどを組み合わせる。落葉状天疱瘡は尋常性天疱瘡に比べて比較的軽症のことが多い。 ・その他の病型として、悪性リンパ腫などに伴う腫瘍随伴性天疱瘡、尋常性天疱瘡の亜型である増殖性天疱瘡、落葉状天疱瘡の亜型である紅斑性天疱瘡などがある。

水疱の深さによる整理

・角層下〜顆粒層：落葉状天疱瘡、ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（SSSS。表皮剥脱毒素がDsg1を切断する）、伝染性膿痂疹 ・基底層直上：尋常性天疱瘡 ・表皮下：水疱性類天疱瘡、粘膜類天疱瘡、後天性表皮水疱症、疱疹状皮膚炎、線状IgA水疱性皮膚症