紅斑・水疱・血疱・びらん―高齢者の「張りのある水ぶくれ」を発疹学の言葉で読む
第113回医師国家試験 E問題 第30問
国試問題にチャレンジ
78歳の女性。全身の皮疹を主訴に来院した。3週間前から両側大腿に瘙痒を伴う皮疹が出現し，躯幹と四肢に拡大してきたため受診した。生検組織の蛍光抗体直接法所見にて表皮基底膜部にIgGとC3の線状沈着を認めた。抗BP180抗体421U/mL（基準9.0未満）。大腿の写真を別に示す。 認められないのはどれか。
- a.血疱
- b.紅斑
- c.水疱
- d.嚢腫
- e.びらん
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高齢者に瘙痒を伴う紅斑と緊満性水疱が出現し、蛍光抗体直接法で表皮基底膜部へのIgG・C3線状沈着、抗BP180抗体高値を認めれば水疱性類天疱瘡と診断できます。表皮下水疱のため疱膜が厚く緊満性で、浮腫性紅斑の上に水疱が生じ、真皮側からの出血で血疱を伴い、水疱が破れるとびらんとなります。一方、嚢腫は真皮内や皮下に壁をもつ袋状の空洞で、粉瘤などにみられ、本疾患の皮疹ではありません。尋常性天疱瘡との違い（表皮内水疱・弛緩性・Nikolsky現象陽性）や、DPP-4阻害薬との関連も合わせて押さえておきましょう。発疹を原発疹・続発疹に分けて正確な用語で記載する力は、皮膚疾患の診断と記録の基本となります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・78歳の女性という高齢者に、3週間前から瘙痒を伴う皮疹が両側大腿に出現し、体幹・四肢に拡大した。 ・皮膚生検の蛍光抗体直接法（患者の皮膚組織に沈着している抗体や補体を蛍光標識抗体で可視化する検査）で、表皮基底膜部に IgG と C3（補体第3成分）の線状沈着を認める。これは基底膜部の構成タンパクに対する自己抗体が結合していることを示し、表皮下水疱を形成する自己免疫性水疱症を示唆する。 ・抗BP180抗体が 421 U/mL と著明高値である。BP180（ⅩⅦ型コラーゲン）はヘミデスモソームの構成タンパクで、水疱性類天疱瘡の主要な標的抗原である。 ・大腿の写真では、左右対称に紅斑が広がり、その上に緊満性（張りがあって破れにくい）の水疱が多発している。内容が血性の血疱も混じり、水疱が破れた部分にはびらんがみられる。
診断
表皮基底膜部への IgG・C3 線状沈着を示す表皮下水疱症として、水疱性類天疱瘡と後天性表皮水疱症が鑑別に挙がる。高齢者に瘙痒の強い紅斑と緊満性水疱が生じていること、抗BP180抗体が高値であることから、水疱性類天疱瘡と診断できる。
設問の考え方
本問は、写真にみられる皮疹を正しく発疹学（皮膚の病変を形態によって分類・命名する体系）の用語で表現できるかを問うている。水疱性類天疱瘡の典型像である「紅斑・緊満性水疱・血疱・びらん」はいずれも写真に認められる一方、嚢腫は真皮内の上皮性の壁をもつ空洞であり、本疾患の皮疹としては生じない。
選択肢考察
- ×a. 血疱
写真に認められる。血疱は水疱の内容液が血液を含み赤〜暗紫色にみえるものである。水疱性類天疱瘡では表皮下（表皮と真皮の境界）で表皮が剝がれるため、水疱の底が真皮となり、真皮の血管から出血が混じって血疱を形成することがある。
- ×b. 紅斑
写真に認められる。紅斑は真皮乳頭層の血管拡張・充血による赤色の色調変化で、硝子圧（ガラス板で圧迫）により退色する。水疱性類天疱瘡では、瘙痒を伴う浮腫性紅斑や蕁麻疹様紅斑が先行し、その上に水疱が生じるのが特徴である。
- ×c. 水疱
写真に認められる。水疱は表皮内または表皮下に透明な液体が貯留して皮膚が限局性に盛り上がったものである。水疱性類天疱瘡の水疱は表皮下水疱で、水疱の屋根（疱膜）が表皮全層からなるため厚く、緊満性で破れにくい。これに対し、表皮内水疱をつくる尋常性天疱瘡では疱膜が薄く、弛緩性で破れやすい。
- ○d. 嚢腫
写真に認められない。嚢腫は真皮内（または皮下）にできる、上皮性あるいは結合組織性の壁で囲まれた袋状の空洞で、内部に角質や液体などを容れる（例：表皮嚢腫＝粉瘤）。皮膚表面に生じる一過性の液体貯留である水疱とは本質的に異なり、水疱性類天疱瘡の皮疹としてはみられない。
- ×e. びらん
写真に認められる。びらんは表皮内にとどまる浅い組織欠損で、真皮に達しないため通常は瘢痕を残さずに治癒する。水疱や血疱が破れて疱膜が失われた部分がびらんとなる。なお、欠損が真皮以下に及ぶものは潰瘍と呼び、瘢痕を残す。
水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）
・自己免疫性水疱症の中で最も頻度が高く、高齢者に好発する。 ・標的抗原はヘミデスモソームの BP180（ⅩⅦ型コラーゲン）と BP230。自己抗体が結合すると補体が活性化され、好酸球などの炎症細胞が集まり、表皮と真皮の接着が障害されて表皮下水疱が生じる。 ・臨床像：強い瘙痒、浮腫性紅斑、緊満性水疱、血疱、びらん。粘膜病変は比較的少ない。Nikolsky現象（一見正常な皮膚をこすると表皮が剝離する現象）は通常陰性。 ・検査：病理組織で表皮下水疱と好酸球浸潤、蛍光抗体直接法で基底膜部への IgG・C3 線状沈着、血清抗BP180抗体（ELISA/CLEIA）高値、末梢血好酸球増多や血清 IgE 高値を伴うことが多い。 ・誘因：DPP-4阻害薬（糖尿病治療薬）内服中の発症が知られており、薬歴の確認が重要である。 ・治療：副腎皮質ステロイド外用・内服が基本。軽症ではテトラサイクリン系抗菌薬とニコチン酸アミドの併用、難治例では免疫抑制薬、血漿交換療法、免疫グロブリン大量静注療法などが用いられる。
主な自己免疫性水疱症の比較
・尋常性天疱瘡：表皮内（基底層直上）水疱、弛緩性水疱、口腔粘膜病変が多い、抗デスモグレイン3抗体、蛍光抗体直接法で表皮細胞間に IgG が網目状に沈着、Nikolsky現象陽性。 ・水疱性類天疱瘡：表皮下水疱、緊満性水疱、抗BP180抗体、基底膜部に線状沈着。 ・後天性表皮水疱症：表皮下水疱、Ⅶ型コラーゲンに対する抗体、外力を受ける部位に好発し瘢痕や稗粒腫を残しやすい。
発疹学の基本用語
・原発疹：紅斑、紫斑、色素斑、丘疹、結節、腫瘤、水疱、膿疱、嚢腫、膨疹など。 ・続発疹：びらん、潰瘍、鱗屑、痂皮、亀裂、瘢痕、萎縮など。
POINT
・高齢者の瘙痒を伴う紅斑と緊満性水疱、基底膜部の IgG・C3 線状沈着、抗BP180抗体高値 → 水疱性類天疱瘡。 ・水疱性類天疱瘡の皮疹：紅斑、緊満性水疱、血疱、びらん（水疱が破れたもの）。 ・嚢腫は真皮内の壁をもつ空洞で、水疱とは異なる。 ・びらんは表皮内の欠損（瘢痕を残さない）、潰瘍は真皮以下に及ぶ欠損（瘢痕を残す）。 ・表皮下水疱（類天疱瘡）は緊満性、表皮内水疱（天疱瘡）は弛緩性。