癌を治す前に胆汁を流せ―膵頭部癌の閉塞性黄疸で「まず」やるべきこと

所見の整理と診断

・75歳の男性。3週間の食思不振・倦怠感と2日前からの上腹部鈍痛。長期の重喫煙と糖尿病という膵癌の危険因子をもつ。 ・圧痛のない腫大胆嚢を触知する（Courvoisier徴候）。 ・直接ビリルビン優位のビリルビン上昇（総ビリルビン2.1mg/dL）と、ALP・γ-GTを中心とする肝胆道系酵素の著明な上昇があり、胆汁うっ滞の状態である。AST 328U/L、ALT 216U/Lと肝細胞障害も生じている。 ・CA19-9 133U/mLと上昇している。 ・発熱はなく、血圧・意識も保たれ、炎症反応は軽度で、胆管炎の合併は明らかでない。 以上から、膵頭部癌が下部胆管を閉塞させて閉塞性黄疸（その初期段階）を起こしていると考えられる。造影CTでも胆嚢腫大と膵体尾部の主膵管拡張がみられ、診断を支持する。

まず行う対応の考え方

胆汁の流れが止まった状態を放置すると、黄疸の進行、肝機能障害の悪化、胆汁うっ滞に細菌感染が加わった急性胆管炎の発症といった危険がある。また、膵癌に対する手術（膵頭十二指腸切除術）や術前・術後の化学療法、切除できない場合の化学療法は、いずれも胆汁うっ滞と肝機能障害が改善していなければ安全に行うことが難しい。そのため、膵頭部癌による閉塞性黄疸に対しては、根本的な治療に先立ってまず胆汁の通り道を確保する処置（減黄＝胆道ドレナージ）を行う。 胆道ドレナージの第一選択は、内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）の手技を用いて十二指腸乳頭から胆管内にステントやチューブを留置する内視鏡的胆管ドレナージである。本症例は幽門側胃切除後だが、BillrothⅠ法再建（残胃と十二指腸を直接つなぐ方法）であるため、十二指腸乳頭までの消化管の通り道が保たれており、内視鏡で乳頭に到達して処置を行うことが可能である。さらにERCPの際には胆管の狭窄部位の造影評価や、擦過細胞診・胆汁細胞診による病理学的な裏付けも得られる。

閉塞性黄疸に対する胆道ドレナージ

・内視鏡的胆道ドレナージ（ERCPを用いる） 　EBS（内視鏡的胆管ステント留置術）：胆管内にステントを留置し、胆汁を十二指腸へ流す（内瘻）。プラスチックステントと自己拡張型金属ステント（SEMS）がある。 　ENBD（内視鏡的経鼻胆管ドレナージ）：鼻から出したチューブで胆汁を体外へ流す（外瘻）。胆汁の性状や量を観察でき、胆汁細胞診にも用いられるが、鼻からチューブが出たままになり、患者の負担が大きい。 ・EUS下胆道ドレナージ（EUS-BD）：超音波内視鏡で胃や十二指腸から胆管を穿刺してステントを置く方法。乳頭へ到達できない場合などに用いられる。 ・経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD）：皮膚から肝臓を穿刺して拡張した肝内胆管にチューブを留置する。内視鏡的アプローチが困難な場合（術後再建腸管で乳頭に届かない場合など）の選択肢である。

胃切除後の再建法と内視鏡処置

・BillrothⅠ法：残胃と十二指腸を吻合する。乳頭までの経路が保たれるため、通常のERCPが比較的行いやすい。 ・BillrothⅡ法、Roux-en-Y法：十二指腸が食物の通り道から外れる（輸入脚側になる）ため、乳頭への到達が難しく、バルーン内視鏡を用いたERCPやEUS-BD、PTBDなどを検討する。

膵癌の治療の流れ（概略）

1. 閉塞性黄疸があれば減黄（胆道ドレナージ）を行う。 2. 造影CTなどで切除可能性（切除可能・切除可能境界・切除不能）を判定し、EUS-FNA（超音波内視鏡下穿刺吸引法）などで組織診断を得る。 3. 切除可能であれば、術前化学療法を行ったうえで膵頭十二指腸切除術を行い、術後補助化学療法を加えるのが現在の基本方針である。切除不能であれば化学療法（または化学放射線療法）を行う。 ・術前化学療法や化学療法の期間中はステントが長く留置されるため、開存期間が長い金属ステントが選ばれることが多い。 ・経過中に十二指腸閉塞が生じた場合は、十二指腸ステント留置や胃空腸吻合術（バイパス手術）を行う。