羊水は胎児のおしっこ―ACE阻害薬とNSAIDが羊水を減らすしくみ

正解はa, eです

選択肢考察

1. ○a.  アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬

   ACE阻害薬はアンジオテンシンⅡの産生を抑え、胎児腎の輸出細動脈の収縮を解除して糸球体内圧を低下させる。その結果、胎児の尿量が減少し羊水過少となる。妊娠中期・後期の曝露では、羊水過少に続発する肺低形成や四肢の拘縮・顔貌異常（Potter様の変化）、胎児腎不全・新生児の無尿、頭蓋骨の骨化不全、胎児死亡などが報告されており、「ACE阻害薬胎児症」と総称される。同じ機序でARBも羊水過少の原因となり、いずれも妊婦（妊娠の可能性がある女性を含む）には禁忌である。妊娠高血圧症候群や慢性高血圧の妊婦に投与してはならない降圧薬の代表として覚えておく。

2. ×b.  副腎皮質ステロイド

   副腎皮質ステロイドには胎児腎血流や尿量を減らす作用はなく、羊水過少の原因とはならない。むしろ産科では、早産が予想される妊娠22〜34週未満の妊婦に、胎児の肺成熟（肺サーファクタント産生の促進）や脳室内出血・壊死性腸炎の予防を目的としてベタメタゾンを母体投与する（antenatal corticosteroids）。また全身性エリテマトーデスなどの母体の膠原病に対しても、プレドニゾロンは胎盤で大部分が不活化されるため妊娠中に使用されることが多い。

3. ×c.  カルシウム拮抗薬

   カルシウム拮抗薬は胎児のRASやPG系を阻害せず、羊水過少の原因薬としては扱われない。ニフェジピンは妊娠高血圧症候群や慢性高血圧の妊婦に対する第一選択の降圧薬の一つであり、早産治療（子宮収縮抑制）に用いられることもある。かつて日本では動物実験の結果から添付文書上「妊娠20週未満は禁忌」とされていたが、ヒトでの安全性データの蓄積を受けて2022年に禁忌の記載が削除され、現在は妊娠全期間で治療上の有益性を考慮して使用できる。なお、過度な降圧は子宮胎盤血流を減らしうるため、降圧の程度には注意が必要である。

4. ×d.  抗甲状腺薬

   抗甲状腺薬は羊水過少の原因とはならない。妊娠中の抗甲状腺薬で問題となるのは催奇形性と胎児甲状腺機能への影響である。チアマゾール（MMI）は妊娠初期（特に妊娠4〜15週頃の器官形成期）の曝露で頭皮欠損、臍帯ヘルニア、臍腸管遺残、食道閉鎖・後鼻孔閉鎖などのMMI奇形症候群を起こしうるため、この時期はプロピルチオウラシル（PTU）が推奨される。一方PTUには重篤な肝障害のリスクがあるため、妊娠中期以降はMMIへの切り替えも検討される。どちらも胎盤を通過するため、過量投与では胎児甲状腺機能低下症・甲状腺腫をきたしうる。

5. ○e.  NSAID

   NSAID（非ステロイド性抗炎症薬）はCOXを阻害してPG合成を抑える。胎児腎はPGによる輸入細動脈の拡張に依存して腎血流を維持しているため、NSAIDの曝露で胎児の糸球体濾過量と尿量が低下し、羊水過少となる。妊娠20週前後以降の使用で羊水過少の報告があり、中止すると多くは回復する。さらにPGは胎児の動脈管の開存を保っているため、妊娠後期の曝露では胎児動脈管収縮（早期閉鎖）を起こし、胎児の右心不全・胎児水腫や新生児遷延性肺高血圧症の原因となる。ほかに分娩遷延、新生児の壊死性腸炎・頭蓋内出血も問題とされる。このため妊娠後期（妊娠末期）のNSAID投与は多くの製剤で禁忌であり、妊婦の鎮痛・解熱にはアセトアミノフェンが選択される。なお、インドメタシンはこの羊水減少作用を逆に利用して、羊水過多の治療に用いられることがある。