胃が壊れると血が薄くなる―悪性貧血の「本態」は萎縮性胃炎にあり

悪性貧血の病態と、それに伴う所見を問う一般問題である。 悪性貧血は、胃の壁細胞や内因子に対する自己抗体が生じる自己免疫疾患である。壁細胞が破壊されると胃底腺が萎縮し（自己免疫性萎縮性胃炎、A型胃炎）、胃酸と内因子の分泌がなくなる。ビタミンB12は胃で内因子と結合し、その複合体が回腸末端の受容体から吸収されるため、内因子が欠乏するとビタミンB12を吸収できなくなる。ビタミンB12はDNA合成に必要なので、欠乏すると細胞の核の成熟が遅れ、骨髄に巨赤芽球が出現する巨赤芽球性貧血となる。 したがって、萎縮性胃炎は悪性貧血の「結果」ではなく「原因そのもの」である。他の選択肢は、溶血性貧血（胆石、脾腫）や鉄欠乏性貧血（異食症、嚥下障害）に特徴的な所見であり、貧血の種類ごとの随伴所見を整理しておけば正解を選べる。

悪性貧血の概要

ビタミンB12欠乏性巨赤芽球性貧血の一型で、自己免疫性萎縮性胃炎による内因子欠乏が原因である。中高年に多く、橋本病などの他の自己免疫疾患を合併しやすい。

主な臨床所見

・貧血症状（動悸、息切れ、倦怠感） ・Hunter舌炎（舌乳頭の萎縮による平滑で赤い舌、疼痛） ・若年性白髪 ・軽度の黄疸（無効造血による間接ビリルビン上昇） ・神経症状：亜急性連合性脊髄変性症。脊髄の後索と側索が障害され、両下肢のしびれ、振動覚・位置覚の低下、Romberg徴候陽性、Babinski徴候陽性などを呈する。末梢神経障害や認知機能低下も起こりうる。貧血がなくても神経症状が先行することがある。

主な検査所見

・大球性貧血（MCV高値）、汎血球減少を伴うことがある ・好中球の核の過分葉 ・骨髄で巨赤芽球の増加 ・LDH著明高値、間接ビリルビン上昇、ハプトグロビン低下（無効造血による） ・血清ビタミンB12低値 ・抗内因子抗体（特異度が高い）、抗壁細胞抗体（感度が高い）陽性 ・高ガストリン血症、無酸症

治療

経口では吸収できないため、ビタミンB12（メコバラミンやヒドロキソコバラミン）を筋注で補充し、生涯続ける。治療開始後に網赤血球が急増する。

貧血の種類と随伴所見の整理

・鉄欠乏性貧血：匙状爪、異食症（氷食症）、舌炎・口角炎、Plummer-Vinson症候群（嚥下障害） ・溶血性貧血：黄疸、脾腫、胆石（色素石） ・悪性貧血：萎縮性胃炎、Hunter舌炎、白髪、亜急性連合性脊髄変性症