においは飲み込みを助けない？―嚥下の各期から考える高齢者の嚥下障害

問われていること

嚥下（えんげ：飲み込み）は、食物を口に取り込んでから胃に送り届けるまでの一連の運動である。高齢者では加齢に伴い、この運動に関わる構造や機能（歯、舌、唾液腺、咽頭筋、喉頭挙上、嚥下反射など）が少しずつ衰え、嚥下障害が起こりやすくなる。本問は、選択肢のうち嚥下運動そのものに関与しないものを選ぶ問題である。

考え方

嚥下は一般に次の段階に分けて理解される。 1. 準備期（咀嚼期）：歯で食物をかみ砕き、唾液と混ぜ、舌で寄せ集めて飲み込みやすい塊（食塊）を作る。 2. 口腔期：舌が口蓋に押しつけられるように動き、食塊を咽頭へ送り込む。 3. 咽頭期：嚥下反射により軟口蓋が鼻腔への通路を閉じ、喉頭が挙上して喉頭蓋が気道をふさぎ、咽頭収縮筋が順に収縮して食塊を食道へ押し込む。 4. 食道期：食道の蠕動運動で食塊が胃へ運ばれる。 歯・唾液・舌は準備期と口腔期に、咽頭収縮筋は咽頭期に直接関わるため、いずれの機能低下も嚥下障害の原因となる。一方、嗅覚は鼻腔の嗅上皮で感知される感覚で、食欲や「これは食べ物である」という認知には影響するが、口腔から食道への食塊の移送には関与しない。したがって嗅覚低下は嚥下障害の原因とはならない。

摂食嚥下の5期モデル

臨床では、嚥下の前段階を含めて次の5期で考えることも多い。 1. 先行期（認知期）：視覚・嗅覚などで食物を認識し、食べる量や速さを判断して口に運ぶ。 2. 準備期（咀嚼期） 3. 口腔期 4. 咽頭期 5. 食道期 嗅覚は先行期で食物の認識や食欲に関わるにすぎず、食塊を運ぶ運動には関与しない。先行期の障害として臨床的に重要なのは、認知症や意識障害による食物認知の低下である。

高齢者で嚥下障害が起こりやすい理由

・歯の喪失や義歯不適合による咀嚼力の低下 ・舌や口唇・頬の筋力低下 ・唾液分泌の低下（加齢、多剤服用） ・喉頭の位置が下がり、嚥下時の喉頭挙上が不十分になる ・咽頭収縮力や咳反射・嚥下反射の低下 ・脳血管障害、Parkinson病、認知症などの基礎疾患

嚥下障害がもたらす問題

誤嚥性肺炎、窒息、低栄養、脱水が主な合併症である。誤嚥性肺炎は高齢者の肺炎の大きな割合を占め、睡眠中に口腔内の細菌を含む唾液を気づかずに誤嚥する不顕性誤嚥も重要である。予防には口腔ケア、食形態の調整（とろみ付けなど）、食事時の姿勢の工夫、嚥下訓練が行われる。

主な評価法

反復唾液嚥下テスト（RSST：30秒間に空嚥下が何回できるか、3回未満で異常の疑い）、改訂水飲みテスト、嚥下造影検査（VF）、嚥下内視鏡検査（VE）などがある。