朝、倒れていた心房細動の女性―FLAIRが告げる「時間切れ」と早期リハビリの意味
第115回医師国家試験 A問題 第58問
国試問題にチャレンジ
78歳の女性。意識障害と左片麻痺のため救急車で搬入された。長男夫婦と同居，日常生活は自立していた。昨夜午後9時まで同居の家族とテレビを見ていた。その後，自室に戻り就寝したようだが，起床時間の午前6時になっても起きてこないことを心配した家族が布団のそばで倒れているところを発見し，家族が救急車を要請した。75歳時に心房細動を指摘され，経口抗凝固薬を服用中であった。意識レベルはJCSⅠ-1。体温36.8℃。心拍数92/分，不整。血圧140/88mmHg。呼吸数16/分。会話は可能で口頭命令への理解は良好である。視野は正常で，半側空間無視は認めない。左上下肢に不全片麻痺を認める。感覚障害を認めない。血液生化学検査に異常を認めない。午前8時に撮像した頭部MRIの拡散強調像，FLAIR像，T2＊強調像，MRA（A）～（D）を下に示す。 正しいのはどれか。
- a.出血性脳梗塞である。
- b.速やかに降圧薬を投与する。
- c.直ちに右頸動脈ステント留置を行う。
- d.早期にリハビリテーションを開始する。
- e.t-PA〈tissue plasminogen activator〉療法の適応である。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
心房細動を背景に中大脳動脈皮質枝領域の梗塞をきたした本例は心原性脳塞栓症です。発症時刻不明の場合は最終健常確認時刻を発症時刻とみなし、本例はすでに11時間が経過しているうえ、FLAIR像でも病変が高信号化してDWI-FLAIRミスマッチがないため、発症から4.5時間超と推定されrt-PA静注療法の適応はありません。T2*強調像で低信号がなく出血性梗塞ではなく、急性期は脳血流の自動調節能が破綻しているため220/120mmHgを超えない限り原則として降圧せず、頸動脈狭窄もないためステント留置の適応もありません。廃用症候群を防ぎ機能予後を改善する早期リハビリテーションが正しい対応で、発症24時間以内の過度な離床は避けつつ段階的に進めます。時間と画像から再灌流療法の可否を判断し、適応外なら全身管理とリハビリへ切り替えるという流れは、脳卒中診療の基本となる考え方です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・78歳女性。日常生活は自立。心房細動があり、経口抗凝固薬を内服中。 ・最終健常確認時刻（最後に普段と変わらない様子が確認された時刻）は前夜午後9時。午前6時に倒れているところを発見されており、発症時刻は不明である（いわゆる睡眠中発症・発症時刻不明の脳卒中）。MRI撮像の午前8時の時点で、最終健常確認から11時間、発見から2時間が経過している。 ・意識レベルJCS I-1（意識清明とはいえないが、ほぼ清明）、失語なし、視野障害・半側空間無視なし、感覚障害なし。左上下肢の不全片麻痺のみで、神経症状は比較的軽い。 ・心拍数92/分で不整（心房細動）、血圧140/88mmHg、血液生化学検査は異常なし。
画像所見
・拡散強調像（DWI、A）：右前頭葉弁蓋部から島回周囲にかけて、右中大脳動脈（MCA）の皮質枝領域に一致する高信号域を認める。急性期の脳梗塞（細胞性浮腫）を示す。 ・FLAIR像（B）：DWIの高信号域と同じ部位に淡い高信号を認める。 ・T2*強調像（C）：梗塞巣に出血を示す低信号域を認めない。 ・MRA（D）：両側内頸動脈は描出良好だが、右MCAの末梢分枝の一部が描出不良である。
診断へのプロセス
心房細動を背景に、皮質を含むMCA分枝領域の梗塞が突然発症しており、心房内で形成された血栓が流れて脳動脈を閉塞した心原性脳塞栓症と診断できる。 急性期脳梗塞では、DWIは発症後早期から高信号となる一方、FLAIRで高信号が現れるまでには数時間（目安としておよそ4.5時間）かかる。DWIで高信号、FLAIRでは変化がない状態をDWI-FLAIRミスマッチといい、発症後おおむね4.5時間以内であることを示唆する。本例ではDWIの病変がFLAIRですでに高信号化しておりミスマッチがないため、発症から4.5時間以上たっていると推定される。
設問の考え方
発症時刻が不明で最終健常確認から4.5時間を大きく超え、DWI-FLAIRミスマッチもないため、静注血栓溶解療法（rt-PA）の適応はない。出血性変化はなく、血圧も降圧が必要な水準ではない。頸動脈の狭窄・閉塞を示す所見もない。残された重要な対応は、全身状態や神経症状の悪化がないことを確認しつつ、廃用症候群を防ぎ機能回復を促すための早期リハビリテーションの開始である。
選択肢考察
- ×a. 出血性脳梗塞である。
出血性脳梗塞は、閉塞した血管の再開通などにより梗塞巣内に出血をきたした状態で、心原性脳塞栓症に起こりやすい。出血の検出にはヘモジデリンなどの磁化率変化に鋭敏なT2*強調像が有用で、出血部は低信号を示す。本例ではT2*強調像（C）で梗塞巣に低信号を認めないため、出血性梗塞ではない。ただし心原性脳塞栓症は経過中に出血性変化をきたすことがあるため、今後も画像での確認は必要である。
- ×b. 速やかに降圧薬を投与する。
脳梗塞急性期には、梗塞巣周囲の血流が血圧に依存しやすく（脳血流の自動調節能の破綻）、過度の降圧は虚血を悪化させるおそれがある。このため、血栓溶解療法を行わない場合は、収縮期血圧220mmHgまたは拡張期血圧120mmHgを超える高血圧が持続する場合や、大動脈解離・急性心筋梗塞・心不全などを合併する場合に限って慎重に降圧するのが原則である。本例の140/88mmHgは降圧を急ぐ必要のない血圧である。
- ×c. 直ちに右頸動脈ステント留置を行う。
頸動脈ステント留置術は、主に頸部内頸動脈の高度狭窄に対して脳梗塞の再発予防として行う治療である。本例は心房細動による心原性脳塞栓症で、MRAでは両側の内頸動脈は良好に描出されており、頸動脈狭窄を示す所見はない。閉塞しているのは右中大脳動脈の末梢分枝であり、頸動脈ステントの適応はない。
- ○d. 早期にリハビリテーションを開始する。
脳卒中後の早期リハビリテーションは、関節拘縮・筋萎縮・深部静脈血栓症・誤嚥性肺炎などの廃用症候群を防ぎ、日常生活動作（ADL）の改善や早期退院につながるため、脳卒中治療ガイドラインで強く推奨されている。本例は意識がほぼ清明で口頭命令の理解も良好であり、麻痺も不全麻痺にとどまるため、リハビリテーションへの参加が可能である。全身状態と神経症状の安定を確認しながら、発症後早期（おおむね24～48時間以内）に、座位・立位訓練などを段階的に開始する。なお発症24時間以内の高強度・頻回の離床はかえって転帰を悪化させうるとされ、量と強度には注意が必要である。
- ×e. t-PA〈tissue plasminogen activator〉療法の適応である。
rt-PA（アルテプラーゼ）の静注療法は、原則として発症から4.5時間以内に開始できる場合に適応となる。発症時刻不明の場合は最終健常確認時刻を発症時刻とみなすため、本例は午前8時の時点で11時間が経過しており適応外である。発症時刻不明でも、発見から4.5時間以内でDWI-FLAIRミスマッチがあれば適応を検討できるが、本例はFLAIR像ですでに病変が高信号化しておりミスマッチがない。加えて経口抗凝固薬の内服中であり、薬剤の種類と最終内服時刻、凝固検査値（PT-INRなど）によっても禁忌・慎重投与に該当しうる。以上から適応はない。
心原性脳塞栓症の特徴
・心房細動などで左房内に形成された血栓が遊離し、脳動脈を突然閉塞する。側副血行が発達する時間がないため、皮質を含む広い梗塞となりやすく、突発完成型の発症が多い。 ・閉塞血管が自然再開通すると出血性梗塞を起こしやすい。 ・再発予防には抗凝固療法（ワルファリンまたは直接作用型経口抗凝固薬〈DOAC〉）を行う。抗血小板薬は心原性脳塞栓症の予防には推奨されない。急性期に抗凝固療法を開始・再開する時期は、梗塞の大きさや重症度に応じて判断する。
MRIによる時間経過の推定
・DWI：発症後早期（数十分～数時間）から高信号となる。 ・FLAIR：発症後数時間（目安4.5時間）以降に高信号化する。 ・DWI陽性・FLAIR陰性（DWI-FLAIRミスマッチ）→ 発症後おおむね4.5時間以内と推定でき、発症時刻不明例でrt-PA静注療法を検討する根拠となる。 ・T2*強調像：出血や微小出血を低信号として検出する。
rt-PA静注療法の主な適応外（禁忌）項目
・発症（または最終健常確認）から4.5時間超。発症時刻不明で、発見から4.5時間以内でもDWI-FLAIRミスマッチがない、または未評価の場合。 ・非外傷性頭蓋内出血の既往、1か月以内の脳梗塞、3か月以内の重篤な頭部・脊髄外傷や手術、21日以内の消化管・尿路出血、14日以内の大手術や頭部以外の重篤な外傷。 ・くも膜下出血（疑いを含む）、急性大動脈解離、活動性の出血、降圧療法後も収縮期185mmHg以上または拡張期110mmHg以上の高血圧、重篤な肝障害、急性膵炎、感染性心内膜炎。 ・血糖異常（補正後も50mg/dL未満または400mg/dL超）、血小板10万/μL以下、抗凝固療法中のPT-INR 1.7超やaPTTの著明な延長、DOAC最終服用後4時間以内（ダビガトランはイダルシズマブで中和後に投与を検討しうる）。 ・画像上の広範な早期虚血性変化や正中構造の偏位。 ・慎重投与項目としては81歳以上、軽症または症状の急速な改善、NIHSS 26以上、経口抗凝固薬内服中、月経中などがある。
急性期の血圧管理
・rt-PAを使わない場合：収縮期220mmHgまたは拡張期120mmHgを超えるときに慎重に降圧する。 ・rt-PAを使う場合：投与前は185/110mmHg未満に下げ、投与後24時間は180/105mmHg未満に保つ。
機械的血栓回収療法
・内頸動脈や中大脳動脈近位部（M1）などの主幹動脈閉塞で、画像上の梗塞範囲が小さく、神経症状が重い（症候と画像の不一致がある）例では、発症後6時間以内、条件を満たせば最終健常確認から24時間以内まで適応となる。本例は閉塞が末梢分枝で症状も軽く、すでにFLAIRで高信号化した完成した梗塞であり、この観点からも緊急の血行再建の対象とは考えにくい。
POINT
・心房細動＋突然の片麻痺＋皮質を含むMCA領域の梗塞 → 心原性脳塞栓症。 ・発症時刻不明では最終健常確認時刻を発症時刻とみなす。 ・DWI-FLAIRミスマッチあり → 発症4.5時間以内と推定。ミスマッチなし（FLAIRでも高信号）→ 4.5時間超と推定し、rt-PA静注療法の適応外。 ・出血性梗塞の評価にはT2*強調像（出血は低信号）。 ・急性期脳梗塞では原則として降圧しない（rt-PA非施行例では220/120mmHg超で慎重に降圧）。 ・早期リハビリテーションは廃用症候群を防ぎ機能予後を改善するため強く推奨される。