腰痛と咳の正体は陰嚢にあり―hCGとAFPが指し示す精巣腫瘍

所見の整理

・25歳の若年男性。数か月前からの腰背部痛と、2週前からの咳嗽。 ・血液検査：LD（乳酸脱水素酵素）410U/Lと上昇、hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）40mIU/mLと上昇、AFP 200ng/mLと上昇。一方、消化器癌の代表的マーカーであるCEA、CA19-9は基準範囲内。肝機能（AST、ALT）や血算はほぼ正常。 ・胸腹部CT：両肺に多発する腫瘤（各4～5個）と、最大径8cmの後腹膜リンパ節腫大。

診断へのプロセス

両肺に多発する腫瘤は、肺原発よりも血行性の肺転移を考えるのが自然である。巨大な後腹膜リンパ節腫大はリンパ行性転移を示し、腰背部痛の原因と考えられる。つまり「若年男性で、後腹膜リンパ節と肺に転移した悪性腫瘍」を考え、その原発巣を推定する問題である。 本来は妊娠中の胎盤が産生するhCGが男性で上昇していること、さらにAFPが上昇していることは、胚細胞腫瘍（germ cell tumor）を強く示唆する。胚細胞腫瘍は性腺（精巣・卵巣）に発生するものが大半で、男性では精巣原発が最も多い。性腺外では縦隔・後腹膜・頭蓋内（松果体部など）など正中線上に発生することがあるが、選択肢の中では精巣が該当する。 精巣腫瘍は20～30歳代の男性に好発し、精巣のリンパ流は精巣静脈に沿って後腹膜の大動脈・下大静脈周囲リンパ節へ直接注ぐため、鼠径リンパ節ではなく後腹膜リンパ節にまず転移する。遠隔転移の好発部位は肺である。本例の年齢・腫瘍マーカー・転移パターンはすべて精巣腫瘍に合致する。

設問の考え方

AFPが上昇していることから、純粋なセミノーマではなく、卵黄嚢腫瘍などの非セミノーマ成分を含む胚細胞腫瘍が考えられる。CEA・CA19-9が正常であることは消化器癌を考えにくくする補助的な所見である。実臨床では次に陰嚢の触診と陰嚢超音波検査で精巣腫瘤を確認し、高位精巣摘除術により病理診断と原発巣の治療を行う。精巣腫瘍は自覚症状の乏しい無痛性腫大であることが多く、本例のように転移巣による症状で発見されることもある。

精巣腫瘍（胚細胞腫瘍）の概要

・精巣腫瘍の大部分は胚細胞腫瘍であり、15～35歳の男性に最も多い固形悪性腫瘍の一つである。危険因子として停留精巣、対側の精巣腫瘍の既往、家族歴などがある。 ・症状は無痛性の陰嚢内腫大が典型的。転移による腰背部痛（後腹膜リンパ節）、咳嗽・血痰（肺）、女性化乳房（hCGによる）で受診することもある。

組織型と腫瘍マーカー

・セミノーマ：AFPは上昇しない。hCGは合胞体栄養膜細胞を含む場合に軽度上昇しうる。放射線・化学療法の感受性が高い。 ・非セミノーマ：胎児性癌、卵黄嚢腫瘍（AFP上昇）、絨毛癌（hCG著明上昇）、奇形腫およびそれらの混合型。 ・AFPが上昇していれば、組織上セミノーマと診断されても非セミノーマとして扱う。 ・LDは腫瘍量を反映する非特異的マーカーである。 ・AFP、hCG、LDは診断だけでなく、病期分類、国際胚細胞腫瘍予後分類（IGCCC）による予後評価、治療効果判定、再発の監視に用いられる。

診断と治療の流れ

・陰嚢の触診と超音波検査で精巣内腫瘤を確認する。経陰嚢的な生検は陰嚢へのリンパ流を介した播種の危険があるため行わず、鼠径部からの高位精巣摘除術で診断・治療を行う。 ・転移を有する進行例でもシスプラチンを中心とした化学療法（BEP療法：ブレオマイシン・エトポシド・シスプラチン）の効果が高く、治癒が期待できる代表的な固形癌である。化学療法後の残存腫瘍には後腹膜リンパ節郭清などの外科的切除を行う。

性腺外胚細胞腫瘍

・縦隔（特に前縦隔）、後腹膜、松果体部・鞍上部などの正中線上に発生する。若年男性の前縦隔腫瘍でAFP・hCGが上昇していれば、まず胚細胞腫瘍を考える。